结合指南来讲,为什么痰培养到念珠菌几乎没

作者｜云南省一院孙丹雄

痰培养到念珠菌，很多doctor就抗真菌，我不得已大声疾呼：

刀下留人，赶紧停药！

不能酱紫诊断肺念珠菌病！

不能酱紫诊断肺念珠菌病！

不能酱紫诊断肺念珠菌病！

念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官中广泛存在，这些部位的标本很容易检出念珠菌，临床上往往单纯将痰液、尿液、粪便等临床标本中培养到念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，导致抗真菌药不合理的过度应用。

肺念珠菌病须知六件事

1.从呼吸道分泌物中分离出念珠菌几乎是无临床意义的。

2.临床诊断肺念珠菌病需要：危险因素（比如免疫力低下）+临床特征+微生物学依据，这三大法宝。我说的是临床诊断，不是确诊，确诊需要更高级的法宝，比如病理。单独一个痰培养或者支气管肺泡灌洗液培养，说明不了问题。

3.目前西方的很多学者都认为，肺念珠菌病很少见，美国则认为很罕见。肺真菌病中，曲霉才是头号恐怖分子。

4.痰培养到念珠菌，首先看看痰标本合格吗？合格痰：显微镜下，鳞状上皮细胞10个／低倍视野，白细胞25个／低倍视野。不合格，弃之敝履，鄙视它！

5.假如痰标本合格，那么，继续做痰培养，合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子，才有点意义。再结合临床分析，有木有危险因素？胸部CT有什么特点？这样才能诊断念珠菌病。并且提醒自己，原发性肺念珠菌病很少见，血液系统感染播散到肺相对多一些，但是很明显，血液感染需要血标本培养到念珠菌才有价值（没有污染的血标本）。

6.一句话，千万要知道，肺念珠菌病很少见。要是你隔三差五的就诊断个肺念珠菌病，当当当，肯定是过度诊断。我个人的经验，在临床上，很多很多患者痰培养到念珠菌，不理他，继续抗细菌，病人一样好好的。

病理确诊的肺念珠菌病很少见，非常少见，那就来说说如何临床诊断。

三大法宝：危险因素+临床特征+微生物学。

危险因素：各种原因引起的免疫力低下，大手术、长期住ICU或机械通气、全胃肠外营养、体内留置导管和长期使用广谱抗生素等等。

临床特征：无特异性，CT见后。

微生物学：合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子。

假如符合临床诊断，也要知道，肺念珠菌病很少见，其他治疗无效，再考虑。或者寻找更高级的依据：无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有念珠菌生长，或者病理发现念珠菌。

肺念珠菌病一般没有曲霉病严重，一般表现为斑片、实变影，肺尖部病变少见，胸腔积液相对少见，可伴有肺门淋巴结增大。继发性念珠菌肺炎（比如血液感染播散到肺部）胸部X线检查可能会无异常发现。肺念珠菌病空洞少见：与曲霉相比，肺念珠菌病实变影较多见，而肺曲霉病的空洞更多见。

下面是1例病理确诊的，CT无特异。[1]

下面是另外1例，临床诊断，单独氟康唑治疗好转，CT示多发空洞，肺念珠菌病空洞少见，算是一例不太典型的CT。[2]

——下面来看看，权威文献如何评价肺念珠菌病。

■美国年成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南：念珠菌侵犯肺实质引起的念珠菌肺炎罕见。从呼吸道分泌物中分离出念珠菌是无临床意义的。

■年中国念珠菌病诊断与治疗专家共识：念珠菌肺炎和肺脓肿均甚少见。痰或者支气管分泌物检测到念珠菌多为定植菌，不能以此诊断为肺念珠菌病。

以“病理确诊+肺念珠菌病”搜索国内文献，寥寥无几。

医院报道：38例确诊的肺部真菌感染，肺曲霉菌感染占首位（15例，39.5%），其次为肺隐球菌感染（13例，34.2%），第三为毛霉菌和其他类型丝状真菌，而真正念珠菌肺炎少见，只有2小例。[3]

国内有学者写过肺念珠菌病的论文，研究目的居然是：研究纽约MountSinai医学中心例尸检材料的肺部病变。牛，研究资料居然是美国的。结果：例尸检有肺部病变，肺念珠菌病9例，占6.7%。[4]

国外确诊的也不多。

Pulmonarycandidiasisinpatientswithcancer:anautopsystudy，这篇文献的引用频率90次，美国德克萨斯州大学的报道，是肺念珠菌病的重量级文献。研究历时5年，做过尸体解剖的例癌症患者纳入研究，例患者（38%）病理证实有肺炎。在例肺炎中，36例（14%）病理证实为肺念珠菌病。痰培养到念珠菌，特异度才60%，支气管肺泡灌洗液的特异度也才57%，一句话特异性不好。[5]

另外一篇高级文献，份支气管肺泡灌洗液，85(8%)份培养到念珠菌，64例患者被诊断可疑念珠菌肺炎，只有2例(3%)因为念珠菌肺炎抗真菌，有5%是因为其他部位真菌感染抗真菌，92%的患者培养到的念珠菌最终都考虑污染或者定植。[6]

印度有学者报道，文章标题：PulmonaryCandidiasis:ARareDiagnosisonAutopsy-A5YearStudyinaTertiaryCareHospital，结果：例尸检，只有2例(1.3%)肺念珠菌病。

国外的研究，那些很牛的医学机构，痰标本合格，痰培养到的念珠菌，大多数都是污染或者定植！我们经常痰培养到的念珠菌，价值更小。

首先想想，如何取得合格痰！

自行咳痰采集法：尽可能晨痰，用冷开水漱口，深吸气，然后用力咳出呼吸道深部痰液，标本量不少于1ml，避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中，室温下2小时内送检（越快越好），尽可能在抗生素使用前采集。

肺念珠菌病在中国是不是很少见，目前仍有争议，可能不少，但是肯定不多。

首先，美国的指南说肺念珠菌病罕见。

其次，国内刘又宁大神的研究则显示，就算是病理确诊的肺念珠菌病，也占肺真菌病的14.8%，不多见，但也不少见。但是这个研究国内16医院参加，历时10年，病理确诊的肺念珠菌病居然只有54例！医院要10年才确诊3例左右。[7]

最后，有些医生根本不知道这个指南，经常诊断肺念珠菌病。

很多医生知道这个指南，几乎不诊断肺念珠菌病。

我个人的经验，肺念珠菌病可能不少，但是肯定不多，自从受美国指南的启发，临床不理会痰培养念珠菌，继续抗细菌，病人都好了。

最后，再说说刘又宁等大神的观点：多项回顾性研究(包括尸检)以及前瞻性研究，均一致显示，呼吸道分泌物(包括支气管肺泡灌洗液)念珠菌培养阳性无确切临床意义。[8]

最后的最后，我说的是肺念珠菌病很少见，但是，念珠菌菌血症不少见，在美国，医院血循感染第4位的常见病原菌。别弄混淆了。就是念珠菌是吸血鬼，但是不喜欢吃肺泡。

参考文献：

1.王卿.艾滋病合并肺部念珠菌感染的影像学与病理学对照[J].继续医学教育,(2):41-42.

2.XieLX,LiuSY,ChenYS,etal.CTappearancesandpathologyofpulmonarycandidiasis:acasecontrolstudy.[J].AcademicJournalofSecondMilitaryMedicalUniversity,,29(4):-.

3.参考文献：曹彬,蔡柏蔷,王辉,等.肺部真菌感染例病原谱再评价[J].中华结核和呼吸杂志,,30(4):-.

4.刘德纯,林清森.获得性免疫缺陷综合征的肺部病变:例尸检材料病理学研究[J].蚌埠医学院学报,(2):77-80.

5.参考文献：KontoyiannisDP,ReddyBT,TorresHA,etal.Pulmonarycandidiasisinpatientswithcancer:anautopsystudy.[J].ClinInfectDis,,34(3):.

6.参考文献：WoodGC,MuellerEW,CroceMA,etal.Candidasp.isolatedfrombronchoalveolarlavage:clinicalsignificanceincriticallyilltraumapatients.[J].IntensiveCareMedicine,,32(4):-.

7.刘又宁.肺念珠菌感染真的很少见吗?[J].中华结核和呼吸杂志,,34(2):81-82.

8.施毅,刘又宁,张波,周新.肺念珠菌病[J].中国感染与化疗杂志,,11(2):-.

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