8月病例2答案停经4月,食欲下降呕

C.盆腔特殊类型感染

视频讲者：医院牛琳

主诉：停经4月，食欲下降、呕吐3个月，发现盆腔肿物1个月。

现病史：3个月前无明显诱因出现双下腹压痛、伴食欲下降、呕吐、便秘、无下腹胀、无恶心不适、无阴道出血，患者患病以来，精神差，食欲下降，睡眠尚可，体重2个月减轻近15kg。

既往史：6年前因甲状腺结节，行甲状腺结节切除术，术后病理良性，术后甲状腺功能减低，未服用药物。

个人史：月经初潮12岁，既往月经规律，孕2产1宫腔节育器置入30年，现体健。

实验室检查：

?　　血红蛋白：g/L（-）

?　　红细胞压积：33.2%（35-45）

?　　中性粒细胞：93％（-03-05）、87.2％（-03-06）、77.1％（-03-07）

?　　鳞状上皮细胞癌抗元：6.3ng/mL（0－1.5）

治疗经过：

?　　mini腹腔镜探查术：术中盆腔封闭，肠管水肿，与附件黏连紧密，分离黏连后取少量卵巢组织送病理，结果回报：（右卵巢）送检为输卵管组织、纤维组织及少量增生的间皮细胞，细胞异形性不明显，伴散在淋巴细胞浸润。

?　　送检腹水查癌细胞、结核杆菌及炎性细胞，均为阴性。

?　　电子肠镜未见明显异常。

?　　PET-CT提示盆腔肿物，附件来源，考虑恶性。

问题一：请描述疾病（ABE）

A.双侧附件区等或稍短T1、稍长T2信号肿块，DWI轻度扩散受限，增强扫描病变早期呈明显不均匀强化

B.平扫等、稍低密度，增强扫描明显不均匀强化，内可见小气泡样改变。

C.腹盆腔多发肿大淋巴结

D.直肠、乙状结肠环周性增厚伴周围系膜区、附件区广泛性转移

E.腹盆腔广泛滲出性改变，累及盆腔内肠管结构、子宫及双侧输尿管盆腔段

问题二：印象诊断

A.盆腔结核

B.子宫内膜异位症

C.盆腔特殊类型感染

D.卵巢上皮性恶性肿瘤

E.胃肠道恶性肿瘤伴盆腔种植转移

印象诊断

肿瘤？

结核？

炎症？

卵巢上皮性恶性肿瘤

?　　囊性、囊实性或实性肿物，可见明显分隔及软组织成分、坏死及钙化

?　　增强扫描：实性部分早期明显强化

?　　腹盆腔及腹膜后淋巴结转移

?　　盆腔脏器、肺、肝等转移征象

?　　腹膜种植：大量腹水、腹膜大结节及肿块样增厚、网膜饼

?　　肿瘤标记物：HE4、AFP、CA、CEA

卵巢上皮性恶性肿瘤

卵巢转移瘤伴盆腔种植转移

?　　原发肿瘤：乳腺、宫颈、输尿管、肾盂、膀胱、淋巴瘤、白血病等以胃肠道最常见

?　　淋巴道转移、血行转移、腹腔种植性转移

?　　依原发肿瘤的不同可有多种影像学表现：实性、囊实性、囊性

?　　倾向于双侧发病，边缘光滑锐利，极少与邻近组织粘连

?　　

胃肠道恶性肿瘤伴盆腔种植转移

盆腔结核

?　　继发感染，青年女性，20％不孕史

?　　输卵管、子宫、卵巢受累征象，双侧多见

?　　慢性炎性改变，病程长、累及范围广

?　　边界不清楚、形态欠规则，与周围组织有黏连，钙化，很少见气体

?　　腹水：少－中量，密度较高、20-40Hu，可呈包裹性

?　　腹膜增厚－均匀光滑;大网膜增厚－污迹样；肠系膜增厚－放射状

?　　淋巴结：密度较高、环形强化、钙化

?　　CA可以升高，抗结核治疗后下降

子宫内膜异位症

?　　育龄期女性，月经不规律、经期剧烈疼痛

?　　腹膜型、卵巢型及深部浸润型（DIE）三型

?　　慢性病程者，炎症长期存在，可出现纤维黏连带及其继发征象

?　　CT：平扫等或稍高密度、边界不光滑；增强呈轻、中度强化（内膜血管）

?　　MRI：T1WI和T2WI信号变化较大，与纤维、腺体含量及出血的时相有关

问题二：印象诊断(C)

A.盆腔结核

B.子宫内膜异位症

C.盆腔特殊类型感染

D.卵巢上皮性恶性肿瘤

E.胃肠道恶性肿瘤伴盆腔种植转移

手术结果

?　　中腹部腹膜及肠管表面未见明显异常，无腹水，子宫前壁及宫底部无黏连，子宫后壁及双附件及升结肠、乙状结肠致密黏连

?　　子宫稍大，未见明显肌瘤结节，双侧卵巢均直径4cm，实性，与双侧输卵管黏连包裹，双侧输卵管均增粗、变短、水肿，质偏硬

?　　黏连的器官间见少许坏死糟脆组织，未见浓汁，无异味，未见典型干酪样物，双侧盆底筋膜增厚，腹膜后腰大肌与髂血管之间、输尿管之间间隙不清

?　　切除双侧附件后剖视，双卵巢实质内均见均匀一致、直径1-2cm灰黄色小结节10余个，双输卵管管腔内亦见类似灰黄色物，考虑感染性病变，术中冰冻考虑良性

病理结果

?　　（双侧附件）卵巢及输卵管内多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及泡沫样组织细胞浸润，小脓肿形成，血管增生、扩张充血。局灶可见放线菌军团

?　　（肠系膜黏连带）纤维组织内小血管增生、扩张充血，伴淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润

?　　（右侧骨盆漏斗韧带断端）纤维脂肪组织，血管增生、扩张充血，伴散在淋巴细胞浸润

放线菌病

衣氏放线菌

革兰氏阳性厌氧菌、低毒性

罕见的、慢性的肉芽肿性病变

口腔、胃肠道和泌尿生殖系的寄生菌

口咽颈部筋膜为最常见的受累部位

腹盆腔放线菌病

好发因素：阑尾炎所致的肠穿孔、结肠憩室炎

肠道穿通伤或手术后、IUD（＞2y）

血液学检查：贫血，白细胞和中性粒细胞百分比、ESR、CRP?

肿瘤标记物正常或轻度升高（CA、）

组织病理学和微生物学：敏感性不足50%

革兰氏阳性的丝状微生物和组织学检查发现的硫磺颗粒均强烈支持放线菌素的诊断

腹盆腔放线菌病

主要累及：回盲部、卵巢、输卵管，晚期可蔓延至子宫、膀胱、直肠、乙状结肠、脐尿管、腹壁和腹膜等

临床症状：体重下降，腹盆腔疼痛，偶见发烧（不特异）

早期阶段：影像学不特异，无诊断价值，仅17%术前诊断

中晚期阶段：

侵袭浸润邻近器官及结构、广泛的炎性渗出（较特异）

囊性或实性、气体或小脓肿、肾盂积水、肠管受累和冰冻骨盆

腹盆腔放线菌病

腹盆腔放线菌病

提示性诊断征象：

慢性病史，抗生素治疗短期有效或无效，病情反复

邻近组织表面广泛播散浸润，明显强化

脓肿及窦道形成（自愈或再次形成）、气体

局灶或局域淋巴腺病罕见，无腹水或少量腹水

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