肺，你到底是肿么了

女性，38岁，没有任何症状。

既往体键，体检胸片提示右肺部阴影，查肺增强CT如下：

肺增强CT提示右肺上叶前段软组织密度团块，考虑恶性肿瘤？TB待除外。

血常规，生化，炎性指标均（－）

支气管镜（－），灌洗夜病原学，肿瘤检查均（－）　

TB-SPOT（－）

G实验　pg／ml

筛查肿瘤系列CA.2KU/L，CAKU/L，CEA8.91KU/L,　CA.7KU/L,余正常

PET-CT提示该肿块放射性摄取不均匀增高（SUVmax7.1）

诊疗至此，诊断考虑？

临床高度怀疑恶性可能，行手术切除，病理如下：

术后诊断　

　　肺放线菌病

治疗：给予口服青霉素制剂　半年

术后随访1年复查肺CT

术后２月复查肿瘤CA系列均恢复正常

解析　

肺放线菌病(pulmonaryactinomycosis)系由厌氧的以色列放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。本菌为正常人口腔、龋齿、扁桃体隐窝中的常存菌。多数由于口腔卫生不良，吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病。也可来自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。

病理特征是多发性脓肿、瘘管、肉芽增生和纤维性变。在脓液和窦道分泌物中可以见到硫黄颗粒，病变晚期，慢性肉芽组织增生，病变邻近组织纤维性变。

临床表现：无特异，缓慢起病，肺部形成多发性脓肿时，可出现高热、剧咳、大量粘液脓性痰、且痰中带血或大咯血，伴乏力、盗汗、贫血及体重减轻。病变延及胸膜可引起剧烈胸痛，侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成，瘘管口愈合后在其附近又可出现瘘管。如纵隔受累，可致呼吸或吞咽困难，严重者可导致死亡。可有肺脓肿及胸腔积液体征。

影像学特征：单侧或双侧肺散在不规则斑片状浸润阴影，可融合成实变，其中有不规则透亮区，亦可表现为团块状阴影，若经血行播散，则表现为肺内粟粒性病变。晚期有肺纤维化、胸膜增厚。

确诊：早期在临床和X线上无特征性改变，故较难诊断。确诊主要依靠微生物学及组织学检查，痰、脓液或活检标本找到放线菌可诊断。在深部组织和脓液中证实有颗粒存在，在排除真菌后有诊断意义。

鉴别诊断

肺恶性肿瘤：肺部肿块直径3cm首先要与恶性肿瘤鉴别，肺恶性肿瘤CT典型表现多有毛刺，分叶征，棘状突起，细支气管充气征和钙化，可以没有明显临床表现，且PETCT显示肿块高摄取，肿瘤标志物滴度升高，与本例近似，易误诊，但确诊需要病理诊断，可经手术证实。

肺结核：肺CT显示以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征，以多灶性，多种形态在一张片子多见，上肺多见，该患者孤立病灶，没有结核毒血症状，没有呼吸道症状，不支持，确诊仍需病原学，病理支持。

肺脓肿：临床表现较突出，发热，咳浓痰，肺CT显示实性肿块几率小，多有液性，空洞，纤维化表现，化脓性病变多有呼吸道或全身症状，本例可能性小。

肺部影像学表现多样化，任何不典型疾病都可以有不典型肺部影像学表现，尤其临床症状不明显，缺少支持点，容易误诊，不可主观臆断，盲目治疗，放线菌感染患者肿瘤标志物也可以明显升高，PETCT也显示高摄取，类似肿瘤表现，必要时需要穿刺或手术病理诊断，明确病因，有的放矢治疗。

下期题目

女，24岁，间断晕厥8年余，频繁发作2天，发作时监护提示尖端扭转室速，均可在5-30s内自行恢复。家族史：母亲有类似发作史。

心电图如下：

若您是接诊医师，诊断考虑？

作者介绍：医院急诊科在读博士研究生

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