专家笔谈关于新型冠状病毒肺炎诊断标准的探

孙厚长1，王美豪1，夏景林2

（温州医院，浙江温州；1.放射科；2.肝肿瘤内科）

摘要

年12月湖北省武汉市发现新型冠状病毒肺炎疫情以来，为更好地指导各医疗单位做好新冠肺炎医疗工作，国家卫生健康委员会多次组织专家修订《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以下简称《诊疗方案》），但由于目前新型冠状病毒感染正处于流行期，人们对新型冠状病毒的病原学、流行病学特点、临床特点、诊断标准及治疗方案等尚处于不断认识、不断总结经验阶段，温州医院专家组对《诊疗方案》进行了认真的学习与探讨，并结合我院新型冠状病毒肺炎诊疗工作实际，对《诊疗方案》中关于流行病学史、影像学在诊断中的作用、发热外其他的临床症状、发热的筛查标准等方面形成我院专家观点，以期与国内同道探讨、交流，进一步做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作。

[关键词]新型冠状病毒；肺炎；诊断标准

[中图分类号]R.1

收稿日期：-02-13

作者简介：孙厚长（-），男，山东烟台人，副主任医师。

通信作者：夏景林，教授，主任医师，Email:xiajinglin

对于新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）而言，“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”至关重要，在临床实践中，“早发现、早诊断”尤为重要，这是疫情防控关键所在。为更好地指导各医疗单位做好新冠肺炎医疗工作，国家卫生健康委、国家中医药管理局自年1月18日至2月18日连续对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以下简称《诊疗方案》）进行了多次修订。温州医院专家组对《诊疗方案》进行了认真的学习与探讨，并结合我院新冠肺炎诊疗工作实际，形成以下几点认识。

1?关于流行病学史的探讨

第五版之前的《诊疗方案》版本中均强调有流行病学史，但流行病学史的定义却不断扩大。流行病学史中，第二版强调武汉，“发病前两周内有武汉旅行或居住史，或发病前14d内曾经接触过武汉来的发热伴有呼吸道症状的患者”；第三版增加了“或有聚集性发病”[1]。但随着新冠肺炎在全国甚至境外的广泛传播，年1月28日发布的第四版《诊疗方案》中，将“武汉地区”扩展为“武汉地区或其他有本地病例持续传播地区”，“有聚集性发病”扩展为“有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联”[2]。在前四版《诊疗方案》中，均把流行病学史作为疑似病例的必备条件。温州医院临床工作中发现了无流行病学史，但有影像学改变，且经-nCoV核酸检测确诊为新冠肺炎的患者。基于此，我院防控专家组于年1月28日通过温州市卫生健康委员会向浙江省卫生健康委员会及国家卫生健康委员会递交“关于《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》中疑似病例诊断标准的修改建议”。提出：对于无流行病学史的患者，如果有典型的胸部影像学表现，且伴有下列两条中的一条：①发热；②白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；应纳入疑似病例管理。在年2月4日发布的第五版《诊疗方案》中，对于湖北省不再强调流行病学史，只要具有肺炎影像学特征的疑似病例（符合临床表现中的两条：①发热和/呼吸道症状；②发病早期白细胞总数正常或减少，或淋巴细胞计数减少）就可确定为临床诊断病例。对湖北省以外省份疑似病例诊断标准也进行了修订，流行病学史从三点增加到四点，强调了与新型冠状病毒感染者或来自武汉市及周边地区、病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者的接触史。并增加了无流行病学史的情况下，符合临床表现的3条（①发热和/或呼吸道症状，②有上述肺炎影像学特征，③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少）可以视为疑似病例[3]。在年2月18日发布的第六版《诊疗方案》中，不再区分湖北省及湖北以外省份，但仍保留第五版中对于“无流行病学史”情况下，符合临床表现的3条，视为疑似病例[4]。

2影像学在诊断中的作用

几个版本《诊疗方案》的诊断标准中临床表现变化不大，均包括发热、影像学和血常规三项依据。截至年1月28日在我院确诊的13例核酸阳性患者当中，影像学阳性率达到92.3%（12/13）；临床表现为发热的占84.6%（11/13）；血常规中淋巴细胞计数下降53.8%（7/13），白细胞计数下降的患者46.2%（6/13）。我院专家组于年1月29日提出发热、影像学和血常规三项依据中，影像学最敏感。截至年2月13日，温州医院和温州医院经核酸检测确诊的91例新冠肺炎患者中，影像学阳性率高达95.6%（87/91）。医院影像科张笑春教授呼吁：“建议在武汉疫区，应该以CT影像作为目前新冠肺炎筛查的主要依据”。这一观点，同时也得到美国放射肿瘤学会院士、MD安德森癌症中心终身教授张玉蛟的支持，他在年2月4日凤凰网发表的一篇文章中提出“用CT作为新型肺炎确诊标准刻不容缓”。相对于核酸检测在新冠肺炎筛查中的检出率低，结果等待时间偏长等缺点，更凸显CT检查及时、快速、阳性率高的优势。虽然CT检查存在“同病异影”和“异病同影”的缺陷，也不能替代核酸检测用于确诊新冠肺炎，但面对疫区核酸检测条件不允许、大量疑似病例无法确诊的状态，可根据患者典型的影像学特征，结合患者流行病学史、临床表现及实验室检查，在新冠肺炎“早发现、早诊断”中发挥极其重要的作用。同时，仍需要注意在CT检查过程中对放射科的感染防控进行有效管理，避免交叉感染。

3?新型冠状病毒感染除发热外的其他症状

《诊疗方案》的诊断标准中的临床表现均十分重视“发热”这一最典型临床表现，在前四版本中新冠肺炎症状只写了“发热”，没有将发热以外的其他症状纳入诊断标准。在第五版中更改为“发热和/或呼吸道症状”。除发热、呼吸道症状外，还需