内科肺结核

肺结核病（pulmonarytuberculosis）是由结核分枝杆菌（mycobacteriumtuberculosis，简称结核菌或结核杆菌）引起的一种慢性肺部感染性疾病；肺结核病最为常见，占各器官结核病的80%-90%；痰中排菌者患有的是传染性肺结核病。

结核杆菌属于分枝杆菌属，可分为人型、牛型、非洲型、鼠型；与人有关的主要是人型和牛型，抵抗力较强，生长繁殖缓慢，具有抗酸性。

1.分群

A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，传染性强，易被杀灭

B群：生长繁殖缓慢，存在于巨噬细胞内，为细胞内菌

C群：偶尔生长繁殖，存在于干酪坏死灶内

D群：为休眠菌

2.自然特性

喜阴湿，耐干燥，对化学药物的抵抗力强；畏热，畏光，对一般的消毒剂敏感

3.菌体成分

类脂质：结核结节

蛋白质：过敏反应

多糖：免疫反应

4.治疗药物

A群：异烟肼

B群：吡嗪酰胺

C群：利福平

D群：休眠群

5.变异性

自然变异，诱导变异；原始耐药，继发耐药

1.传染源：排菌的病人、带菌的牛乳

2.传播途径：经呼吸道传播

①咳嗽：含菌微滴核

②吐痰：含菌尘土

3.易感人群：经济不发达地区的人群

婴幼儿、老年人

糖尿病患者

免疫抑制剂使用者

1.结核杆菌感染的宿主反应和生物学过程

①起始期

②T细胞反应期

CMI(cellmediatedimmunity)：宿主获得抗结核保护作用最主要的机制，可激活巨噬细胞，杀灭细胞内的结核杆菌

DTH(delaytypehypersensitivity)：轻度动员可活化免疫细胞，杀伤靶细胞；重度动员可造成组织溃烂、坏死、液化、空洞形成，释放结核杆菌；总体上来说，免疫损伤的作用超过免疫保护的作用

③共生期

④细胞外增殖和传播期

2.科赫(Koch)现象

科赫(Koch)现象是指机体对结核杆菌初感染与再感染反应不同的现象

结核病的发生、发展与转归取决于入侵结核杆菌的数量、结核杆菌的毒力、免疫力与变态反应程度的高低

1.渗出性病变：白细胞浸润、组织充血水肿

病变区的肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，可见纤维蛋白渗出与少量类上皮细胞和多核巨细胞；抗酸染色可见结核杆菌；小至肺泡、腺泡、肺小叶，大至肺段、肺叶，均可出现渗出性病变。

2.增生性病变：大单核巨噬细胞吞噬结核杆菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节

结节中央为郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell），体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，有数十个核且位于胞质的边缘。

3.干酪样坏死：菌量多、毒力强或变态反应过强→干酪样坏死→空洞形成

组织细胞肿胀，脂肪变性，核碎裂、溶解、坏死，坏死组织为黄色似乳酪样的半固体或固体物质，故称为干酪样坏死。

1.原发型肺结核

（1）原发综合征：肺部原发病灶、引流淋巴管、肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症

（2）血行播散型肺结核

2.继发型肺结核

（1）浸润型肺结核

（2）慢性纤维空洞型肺结核

（3）干酪型肺炎

1.症状

（1）全身症状

全身中毒症状表现为发热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗

（2）呼吸系统症状

轻咳，可有少量粘痰，1/3-1/2的病人可有咯血

胸痛：结核侵及壁层胸膜

呼吸困难：肺损伤面积较大或有胸腔积液

2.体征

早期可无任何体征，当病变范围较大时，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音；严重病人可有胸廓下陷，肋间隙变窄，气管移位

3.特殊表现：过敏反应、无反应性结核

1.病原学检查

（1）痰涂片显微镜检查

（2）结核菌培养

（3）分子生物学检测

（4）结核菌抗原和抗体检测

（5）gammma干扰素释放试验(IGRA)

2.影像学检查

3.结核菌素试验

判定标准：

PPD5U：小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，20mm以上或水疱、坏死为强阳性

阳性：结核杆菌感染

强阳性、3岁以下阳性或新近转阳提示活动性结核

阴性：无感染

感染后至变态反应建立前

免疫力低下：激素、重症疾病、免疫缺陷

4.纤维支气管镜检查

1.依据临床表现、结核菌检查、X线表现

（1）肺结核分型

（2）病变范围及空洞部位

（3）痰结核菌检查

（4）活动性及转归

2.依据病史、临床表现

（1）反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰

（2）经抗菌素治疗3-4周后仍无改善的呼吸道感染

（3）痰中带血或咯血

（4）长期低热

（5）体检肩胛区闻及湿啰音

（6）糖尿病、免疫抑制性疾病、接受激素或免疫抑制剂治疗的患者

（7）关节疼痛、皮肤结节性红斑

3.菌阴肺结核

（1）典型肺结核的临床表现和X线表现

（2）排除其他肺部疾病

（3）PPD阳性或血清抗结核抗体阳性

（4）诊断性抗结核有效

注：4项中至少有3项符合即可做出临床诊断

1.肺癌

2.肺炎

3.肺脓肿

4.支气管扩张

5.慢性支气管炎

6.非结核分枝杆菌肺病

7.其他发热性疾病

1.化疗：早期、联用、适量、规律、全程用药

2.WHO推荐的方案

（1）初始标准化方案

（2）全程督导化疗

（3）高耐药地区方案

3.中国卫生部门推荐的方案

（1）初治菌阳肺结核、空洞肺结核、粟粒型肺结核

（2）初治菌阴肺结核

（3）耐多药肺结核（MDR-Tb)的治疗

依据药敏试验测定或参照既往用药史选用治疗药物；强化期选用4-5种药物，其中至少3种药物为敏感药物或未使用过，至少应用3个月；巩固期减至2-3种药物，应用18-21个月。

4.抗结核化疗药物

5.手术治疗

（1）化疗无效

（2）多重耐药

（3）治疗后痰菌阳性、厚壁空洞

（4）大块干酪灶

（5）结核性脓胸

（6）支气管胸膜瘘

（7）大咯血不止

紧急处理：

〖一般处理〗

吸氧、侧卧、休息、镇静、止咳、保持呼吸道通畅

〖窒息征象处理〗

畅通气道、止血治疗

〖输血〗

〖局部止血〗

纤维支气管镜、凝血酶、气囊压迫止血、支气管肺动脉栓塞、手术

1.控制传染源：体检（查出必治，治必彻底）

2.切断传播途径：隔离、消毒、养成良好的卫生习惯

3.保护易感人群：卡介苗、异烟肼（mg/d9months）

1.全程督导化疗

2.病例报告和转诊

3.病例登记和管理

4.卡介苗接种

5.预防性化学治疗

编辑：刘洋

制作：17级八临四班