短短7天,从住院昏迷到抢救无效死亡不容忽

广州中医院检验科何志亮

广州中医院检验科赵可伟

呼吸道念珠菌感染的情况比较少，而且临床和实验室诊断呼吸道甚至是肺部念珠菌感染缺乏特异的手段。所以这种疾病容易被大家忽视。笔者分享一例疑似呼吸道念珠菌感染案例，和大家一同探讨与学习。

案例经过

女性患者,58岁,半小时前喝粥时突发气促症状，伴呼吸困难，口唇紫绀，呼之不应，即由送来我院急诊。来我院患者昏迷，呼之不应，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音及湿罗音。BP/75mmHg，SaO%。收入ICU治疗。

体格检查:神志昏迷，发育正常，急性面容，被动卧位，查体合作，嗜睡状，呼之可简单应答，语声低微，言语尚清，对答合理。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。左侧口角歪斜，伸舌左偏，双侧瞳孔等大正圆，对光反应迟钝，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，肠鸣音正常。右上肢肌张力正常，肌力1+级，余肢体肌力、肌张力正常，脑膜刺激征（-），生理反射存，双侧巴氏征（+），余病理反射未引出。

病史：患者于11年余前患乳腺恶性肿瘤，并行左乳腺癌根治术，术后病理示：乳腺浸润性导管癌，术后行TAC方案化疗3期，并行放射治疗（具体不详）。术后维持口服他莫昔芬。年3月外院检出椎体多发转移，予行力扑素单药化疗4个疗程。年6月在外院检出多发转移瘤。1年前患者反复出现周身骨痛，右上肢乏力，多次在我院住院治疗，诊断为“左乳腺癌术后并脑、骨转移”，经治疗患者疼痛可缓解。

辅助检查:1个月前头颅CT示：1.左侧颞顶枕叶肿瘤性水肿改变，符合脑转移瘤，范围较前增大。2.颅骨多发骨质破坏及周围软组织肿块影，符合弥漫性骨转移瘤，大致如前。

西医诊断:1．气促查因：肺部感染？误吸？2．左乳腺癌术后复发并脑、多发骨转移。

入院当天：行纤维支气管镜检查：可见气管隆突锐利,气道粘膜红润。右主支气管开口可见大量白色痰液，予以充分吸引。双肺下段开口均可见大量白色分泌物。实验室纤支镜吸痰可见大量白色小块状沉淀物，涂片镜检见大量假菌丝(结果如下)，实验室工作人员立即与临床医生沟通，并建议加做G试验对患者辅助诊断。

入院第二天：患者昏迷，气促，口唇紫绀，无恶心呕吐，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音及湿罗音。实验室检查：纤支镜吸痰培养可见大量念珠菌和十个以内的革兰阴性杆菌生长。分别对革兰阴性杆菌和真菌进行鉴定，结果为白色念珠菌和铜绿假单胞菌(非多重耐药菌株)。其他结果如下：

备注：辅助/诱导T淋巴细胞计数降低，提示该患者免疫功能降低，符合肿瘤患者特征。

治疗：给予重症监护，血氧饱和度监测、动态呼吸监测、动态血压监测、心电监测，记录24小时出入量，经纤支镜气管插管，呼吸机辅助呼吸。予头孢哌酮他唑巴坦和甲硝唑抗感染治疗。

入院第三天：患者嗜睡，持续呼吸机辅助呼吸，无恶心呕吐，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音及湿罗音。实验室检查指标结果如下：

鉴于该患者为肿瘤患者，且出现大范围转移，辅助/诱导T淋巴细胞计数降低，提示该患者免疫功能降低；纤支镜吸痰含有大量白色小块状沉淀物，涂片镜检见大量孢子和假菌丝(90%)，培养出大量念珠菌(几乎为纯培养)，且G试验结果.32pg/ml》正常上限，检验科工作人员再次先临床医生建议可能为呼吸道念珠菌感染。

入院第四天：患者嗜睡，持续呼吸机辅助呼吸，无咳嗽咯痰，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音及湿罗音。实验室结果：

继续使用哌拉西林他唑巴坦和甲硝唑抗菌治疗，加用伏立康唑抗真菌治疗。

入院第五天：患者神清，不能言语，无创呼吸机辅助呼吸，无咳嗽咯痰，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音及湿罗音。实验室检验结果：

细菌药敏鉴定结果为铜绿假单胞菌，药敏结果如下：

入院第六天：患者神清，精神疲倦，无创呼吸机辅助呼吸，无咳嗽咯痰，双肺呼吸音粗，可望痰鸣音及湿罗音。实验室检验结果：

二氧化碳分压升高，提示二氧化碳潴留明显，气管插管呼吸机辅助呼吸。

入院第七天：患者在00:20时床旁心电监护显示心率开始下降至30次/分,经过一系列抢救但无效，最后死亡。

讨论

本案例患者乳腺癌多部位转移并经过多次化疗，且实验室淋巴细胞计数发现其辅助/诱导T淋巴细胞计数降低(提示该患者免疫功能降低),符合侵袭性真菌病宿主因素。入院第一天纤支镜吸痰标本中含有大量白色块状物，且涂片中孢子含量超过90%，见大量假菌丝，检验科工作人员建议临床医生患者念珠菌感染的可能，且随后G试验结果显著升高(.32pg/ml，参考范围0.0-69.99pg/ml)同样支持了这种可能的存在。此外，炎症指标如CRP一直异常增高，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一[2]；且临床使用甲硝唑和头孢哌酮它唑巴坦治疗效果不明显，其他加入伏立康唑治疗后，在第二次纤支镜吸痰未发现白色小块状物，涂片镜检也不在发现大量孢子和菌丝存在，病原微生物学培养也未再发现大量念珠菌的生长，且CRP降低明显，证明抗真菌治疗有效，符合侵袭性念珠菌肺部的临床诊断。

参考文献：

[1]何礼贤.支气管肺念珠菌病的诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志,，32(5):-.

[2]刘又宁,谢灿茂等.发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,39(3):-.

关于侵袭性念珠菌性肺病：

呼吸系统念珠菌感染，特别是肺部念珠菌感染的诊断是一个困扰临床和检验的问题。临床上对侵袭性真菌感染(invasivfungaldisas，IFD)诊断通常分成3级：确诊(provn，确定)、临床诊断(probabl，很可能)和疑似(possibl，可能)。确诊只需要具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据，因此不涉及宿主因素；临床诊断由宿主因素、临床标准及微生物学标准3部分构成；拟诊指仅符合宿主因素和临床标准而缺少微生物学证据者。肺念珠菌病的临床表现无特异性。影像学诊断肺真菌病3种CT征象(浓密的境界清楚的病灶伴或不伴晕影、空气半月征或空洞)缺乏特异性。

图片来自胸科之窗

侵袭性念珠菌性肺病实验室诊断：

呼吸道与外界相通，念珠菌属常定植于其黏膜，来自呼吸道的标本经常会培养出念珠菌，中华医学会年推出的《念珠菌病诊断与治疗共识》提出：微生物学标准中痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷所取标本、鼻窦抽取液标本只适用于霉菌，而非念珠菌；痰或支气管分泌物念珠菌检测阳性者多为定植菌，不能据以诊断为肺念珠菌病。此外该共识还提出肺念珠菌感染临床诊断标准：①宿主因素1项；②有感染性肺炎的临床表现，影像学检查有新出现的局灶性或弥漫性支气管肺炎(口咽部或支气管树下行感染)，或细小结节状或弥漫性浸润影(血行播散)DT]；③可排除细菌等其他病原微生物所致肺炎；④合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种(血行播散者除外)；⑤血清β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性。也有学者认为临床诊断需要的真菌学证据应包括血清G试验阳性；支气管肺泡灌洗液或经支气管吸引物涂片见到大量菌丝且培养鉴定为假丝酵母菌（念珠菌），而其他病原体均为阴性，并不强调G试验阳性的次数[1]。而《IDSA念珠菌病诊治指南版》则认为血清G试验阳性提示侵袭性真菌感染的可能性，且在具有宿主因素的患者中，血清β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)阳性比念珠菌病细菌学检测更具有理论优势，此外G试验阳性可以比血培养阳性确证侵袭性真菌感染提前数天甚至数周时间，同时可以将开始抗真菌治疗的时间点提前；但是指南也指出G试验出假阳性结果在健康对照组中很少见，但在ICU患者中明显更常见，引起假阳性的因素包括其他全身感染如革兰氏阳性和革兰氏阴性菌血症，某些抗生素如静脉注射阿莫西林-克拉维酸（在美国没有得到数据支持），血液透析，真菌定植，白蛋白或免疫球蛋白的注射，使用外科纱布或其他含有葡聚糖的材料，以及消化道黏膜损伤等。

P.S.本文为原创投稿，转载需授权。

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