心肌淀粉样变的病理解读

淀粉样变性是一组可以出现在身体任何器官系统的疾病，被认为是继发于细胞外蛋白质的错误折叠，随后沉积在组织中。过量产生的前体蛋白决定了特定的淀粉样蛋白类型。

淀粉样变性的分型

好发部位及病理生理

细胞外淀粉样物质沉积在心脏内，浸润发生在所有解剖部位，包括心房、心室和血管周围空间（最常见于小血管内)，以及在某些情况下发生在瓣膜和传导系统内。

大约36种前体蛋白可形成淀粉样沉积，其中9种与心肌病变有关。淀粉样蛋白以部分折叠和完全折叠的前体出现。低pH、温度升高和氧化等因素可以有利于错误蛋白质的折叠。

图片来源：GroganM,etal.Heart

淀粉样纤维浸润导致双心室壁增厚，舒张受损，心室组织中断，心室弹性丧失，临床上常被归类为限制性心肌病。其中，淀粉样蛋白轻链(AL)淀粉样变性的病理生理学阐明了三个关键机制:(1)淀粉样蛋白纤维浸润，描绘为绿色，导致壁增厚和舒张功能障碍。(2)纤维浸润的局部作用可导致心肌细胞功能障碍和凋亡。(3)循环自由轻链可导致心肌功能障碍。

心肌淀粉样变主要亚型特点

Val30Met是最常见的TTR突变，AL直接诱导心脏毒性，而不依赖于纤维沉积。提示：AL心肌病患者的预后比ATTR心肌病差得多，尽管纤维沉积程度相似。

组织学检查

心肌淀粉样变电镜结构

淀粉样纤维是直径为10nm的无分支刚性纤维

图片来源：FedericadelMonte医生提供

刚果红染色后，在交叉偏振光下呈苹果绿色双折射。淀粉样变性的刚果红染色的特异性几乎是%。

免疫组化：淀粉样蛋白沉积为强而均匀的免疫染色时被认定为阳性。若沉积物染色不均匀、较弱，不认为是淀粉样蛋白的证据。如果对不同淀粉样前体蛋白的抗体多于一种，染色呈明显阳性，则将该病例归类为混合型淀粉样变性。λ,κ-light链抗体可标记AL淀粉样变。

A:HEB：刚果红处理后交叉偏振光显微镜下拍摄

C：硫酸铝蓝D：硫黄素-TE：甲基紫

鉴别诊断

-玻璃样变性

在细胞内或间质中，出现均质、无结构的半透明红染物质，为蛋白质的蓄积。通常发生在纤维结缔组织、细动脉壁、细胞内。例：高血压导致的心肌血管内膜下玻璃样变性；白喉患者心肌纤维肿胀，横纹消失，发生玻璃样变性。

-心梗瘢痕

疤痕增生是由于胶原纤维结缔组织过度增生形成的，病人有心梗病史，可联系临床作出诊断。

-类脂质蛋白沉积症

类脂质蛋白的大片沉积，HE染色表现为均质粉染物质，可沉积与血管壁造成管壁增厚、管腔狭窄，炎症反应不明显。过碘酸雪夫轻度着色。好发于皮肤，是一种罕见的常染色体隐性遗传病。

CASE1

女性56岁，反复胸闷伴心悸10年余

影像：肥厚型心肌病伴心律失常，既往高血压病。

心肌活检见脂肪组织、中等血管及小血管并见增生纤维，部分纤维及小血管壁可见均质红染物，结合刚果红染色符合淀粉样变性。

CASE2

女，50岁，浮肿1年余，再发伴胸闷气促1月。

影像：左、右室心肌均匀性增厚，心肌淀粉样变性待排。

血κ轻链0.58g/L↓、血λ轻链2.52g/L↑、轻链κ/λ比值0.23↓。

（心肌1）心肌纤维及脂肪可见均质红染物，结合刚果红染色符合淀粉样变性。特殊染色结果：刚果红染色偏振光下可见苹果绿。免疫组化结果：Kappa-，Lambda+。

总结

?心脏淀粉样变性是细胞外淀粉样物质沉积在心脏内，浸润发生在所有解剖部位。

?AL淀粉样变和ATTR淀粉样变是最常见的心脏淀粉样变类型，刚果红染色后交叉偏振光显微镜下呈苹果绿色双折射。

?淀粉样变虽少见，预后较差，但心脏淀粉样变已经从一种致命的疾病转变为一种可治疗的疾病，快速正确的诊断是及时治疗的前提。

本文来源　浆细胞疾病ＭＤＴ

作者　浙大二院病理科　陶思琪/李金范

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