童声传递11早期肾脏替代治疗能否缓解

重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者体内存在炎性因子的上调,这一点在新近发表的新英格兰杂志的描述首批感染者临床特征的研究中已经得到证实：与非ICU患者相比较，入住ICU的患者具有更高的血浆IL-2、MCP1、TNFα等炎症因子水平。在新发表在《中华结核和呼吸杂志》的29例-nCoV患者资料表明,危重症和重症患者较轻症患者血清中白细胞介素-2受体(IL-2R)、IL-6表达水平显著升高，这说明重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者很可能存在细胞因子风暴(cytokinestorm)。细胞因子风暴(cytokinestorm)是指机体感染微生物后引起体内多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP--1和IL-8等迅速大量产生的现象，是引起急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭的重要原因之一。SARS冠状病毒、H1N1流感病毒、禽流感病毒、埃博拉病毒感染均可导致细胞因子风暴，重症感染患者血清中IL-17、IP-10、IL-6、KC、G-CSF、GM-CSF、MCP-1、MIG等细胞因子水平显著增高。细胞因子风暴在上述病毒导致的ARDS中具有重要作用、进而引起过激的免疫反应、免疫调控网络失衡，终导致多器官功能衰竭。针对细胞因子风暴的治疗，除了激素、免疫抑制药物等药物治疗手段，重症、危重症患者的综合管理尤为重要。有学者认为，通过早期行持续肾脏替代治疗(CRRT)可以清除患者体内的炎症因子，减轻细胞因子风暴；也有研究表明在脓毒症和脓毒性休克患者中应用CRRT和血液净化技术可以降低血浆IL-8水平并改善微灌注。

年发表在NEJM的关于肾脏替代治疗时机的研究表明对于合并严重急性肾功能损伤的脓毒性休克患者早期使用肾脏替代治疗和推迟使用肾脏替代治疗的患者在90天病死率上无显著差异。Wald等人的一项RCT研究报道，将一旦满足KDIGO2期AKI标准的患者,随机分为提前启动RRT组和危重成人的标准RRT启动组进行比较发现两组患者90天生存率和RRT相关并发症方面无明显差异。年发表的ELAIN研究，显示早期组90天病死率显著降低，目前关于肾脏替代治疗的最佳时机仍无定论。因为中等分子量水溶性、不与血浆蛋白分子结合的炎症介质可被血液过滤器清除,因此对流方式和高剂量CRRT的潜在好处也是当前对于严重脓毒症患者的研究热点，但是相关大型临床研究也未在是否改善预后这一问题上得出我们想要的答案。由于增加透析强度明显无效,因而出现了一些专门为脓毒症患者设计的特殊滤器,如高截留膜(HCO)，旨在加强炎症介质的清除；同样的，配对血浆滤过吸附(CPFA)技术是基于RRT的炎性介质清除技术。

著名的COMPACT研究和COMPACT2研究却没有得到理想的结果:COMPACT医院病死率或次要终点方面有任何统计学差异，而COMPACT2研究因为在中期分析发现CPFA治疗脓毒性休克患者早期病死率更高而不得不提前终止。虽然新的肾脏替代治疗技术层出不穷，但是这些传统或经改良的治疗模式尚未显示出在重症危重症患者病死率方面的益处，使用肾脏替代治疗的时机也无统一说法，但我们要注意的是：在重症、危重症患者中使用肾脏替代治疗给患者带来的相关风险的管控是更加重要的。总而言之,重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者的肾脏替代治疗的效果还需要临床研究进一步证实。

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