看不穿的肺空洞下病例拾萃17

青年男性2年来咳嗽、咳痰、胸闷，近1月加重伴高热、寒战，肺里看不穿的空洞，让小伙子虚弱、消瘦下去。让我们一起来揭晓究竟是什么如此难以看穿！

病例回顾

现病史

患者为男性，24岁，近2年无明显诱因出现咳嗽，少量白痰，逐渐出现胸闷，先后2次短期四联抗结核治疗，临床无改善。近1月高热、寒战，咳嗽加重，咳黄脓痰，伴乏力、盗汗、皮肤瘙痒。近1年体重下降23kg。

图1.起病18月胸部CT平扫。右上叶纵隔旁团片影，累及前纵隔，周围伴渗出，右上叶结节空洞影，右中叶近心缘斑片，内密度欠均，可见空洞，纵隔淋巴结肿大。

图2.起病2年胸部CT。右上叶团块影，向右上叶支气管腔内突出，与纵隔、心包分界不清，气管腔内结节影，新见左肺多发结节空洞，新见右侧胸腔积液。

诊治及转归

进一步检查

PET/CT

双侧颈部、锁骨上下区、双肺门、纵膈多发肿大代谢增高淋巴结，SUVmax3.0-6.9。左肺多发大小不一实性结节，部分伴空洞，SUVmax1.9-7.1，右肺上、中叶不张，相应肺组织实变不张，内见散在分布的不均匀摄取增高灶，SUV2.8-7.4。双侧胸腔积液、心包积液。骨骼系统代谢弥漫性增高。脾脏形态增大，SUVmax2.7。

图3PET/CT表现

支气管镜

图4支气管镜下表现。A.右主支气管新生物及坏死物。B.右中叶支气管粘膜浸润及远端新生物堵塞。C.左下叶基底段新生物。

BALF病原学（细菌、真菌、放线菌、奴卡氏菌、六胺银染色、抗酸染色、TB/NTM-DNA）均（-）；BALF、毛刷找瘤细胞（-）。

病理（左下叶前基底段新生物）：纤维组织中见大量高度挤压的异型细胞，结合形态学及免疫组化符合经典型霍奇金淋巴瘤，Syncytialtype；免疫组化：CD30(Ki-1)(+),CD15(+),PAX-5（弱+）,PLAP(-)，CD3(-),CD20(-),CD(-)。

淋巴结活检

病理（右锁骨上淋巴结活检）：纤维组织中可见异型细胞浸润，伴坏死，结合免疫组化符合经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，Syncytialtype。免疫组化：AE1/AE3(-),CD15(大细胞+)，CD30(Ki-1)(大细胞+),CD23(-),CD20(-),CD（-），CD79α（-），CD3(散在+)，PAX-5(大细胞弱+)，Bcl-6（-），CD10(+),Ki-67（index50%），Mum-1（大细胞+）。

图5颈部淋巴结活检病理。A.HE染色：可见散在分布的异型大细胞（黄色箭头）。B.HE染色：RS细胞（红色箭头）。C.CD30染色：HE染色所见的异型大细胞CD30染色为阳性，提示淋巴瘤细胞

最终诊断：

霍奇金淋巴瘤（结节硬化型，IV期B）

治疗及转归

患者行ABVD方案6程后行自体干细胞移植，肺内病变显著吸收，随诊2年病情稳定。

图6自体干细胞移植后PET/CT复查。

讨论

本例是一位以前纵隔肿物累及肺并出现双肺多发结节空洞表现的年轻患者，临床以呼吸道症状起病，并出现发热、盗汗、体重下降的“B组症状”及不明原因的皮肤瘙痒，系统性检查发现多发淋巴结肿大。最终经支气管粘膜活检及淋巴结活检病理确诊为经典型霍奇金淋巴瘤。对于该患者诊断思路可以从肺空洞及前纵隔肿物两方面入手。

肺空洞

定义

肺空洞定义为肺结节、肿物或实变内部的含气空腔，腔壁厚度4mm。

鉴别诊断

急慢性病程的划分，有助于肺空洞的病因鉴别。经验上，病程12周者为急性/亚急性空洞，≥12周者为慢性空洞。但应注意，急/慢性的时间界限并不绝对，可有一定重叠。

急性/亚急性空洞

急性/亚急性空洞（12周）倾向于急性感染。

急性/亚急性空洞包括细菌性肺脓肿、坏死性肺炎、肺外感染血行播散导致的肺内菌栓，及部分急性真菌感染（如新型隐球菌，球孢子菌、曲霉、毛霉等）。

临床共同特点：发热、寒战、咳嗽、咳痰及乏力、纳差等非特异症状。实验室检查：（1）细菌感染：WBC升高伴核左移，PCT升高。痰病原学有助于明确诊断。（2）真菌感染：G试验、GM试验、某些真菌血/尿抗原、痰真菌培养、PCR可为临床诊断提供依据。

2

慢性空洞

慢性空洞（≥12周）诊断主要集中于慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病三大类。

慢性感染

分枝杆菌：结核、非结核分枝杆菌

奴卡菌

真菌：曲霉（慢性坏死性曲霉菌病）、组织胞浆菌

寄生虫：肺吸虫、包虫

病毒：人乳头瘤病毒（咽喉-支气管乳头瘤病）

恶性肿瘤

原发肺瘤：主要为鳞癌

原发或继发性肺淋巴瘤

肺转移癌：头颈、宫颈、皮肤鳞癌或肉瘤，消化系统肿瘤（偶可见“奶酪征”（图7））

自身免疫性疾病

类风湿关节炎

肉芽肿性多血管炎

图7.一例36岁男性患者胰腺癌肺转移表现出的“奶酪征”（图片引自Chest.Jun;(6):-）

前纵隔肿物的鉴别诊断

前纵隔肿物病因包括：胸腺恶性肿瘤、淋巴瘤、胸腺及其他内分泌肿瘤、良性畸胎瘤、恶性生殖细胞瘤、良性甲状腺病变及其他少见原因。

不同年龄性别的患者，其前纵隔肿物的疾病谱及比例有所区别，故临床诊断思路上，可首先按照年龄、性别进行区分。

40岁以上的男女患者

胸腺恶性肿瘤和甲状腺肿

最常见为胸腺恶性肿瘤和甲状腺肿（约占2/3）。

胸骨后甲状腺肿：CT上表现为与甲状腺延续的高密度肿物。

胸腺瘤：30%-50%可出现副肿瘤综合征（重症肌无力、低丙种球蛋白血症及纯红再生障碍性贫血等），CT上表现为均质的边界光滑或分叶状的前纵隔肿物。

具有典型临床及影像表现者，无需依赖病理，即可临床诊断甲状腺肿或胸腺瘤。

02

少见肿瘤

不典型者需考虑少见肿瘤，如畸胎瘤、精原细胞瘤、非精原细胞生殖细胞肿瘤（NSGCT）等：甲胎蛋白、β-HCG水平有提示意义，部分患者诊断需依靠组织病理。

10-39岁女性患者

常见病因依次为

淋巴瘤

特别是霍奇金淋巴瘤（HL）或纵隔大细胞非霍奇金淋巴瘤（MLC-NHL）。若临床表现为“B组症状”（发热、盗汗、体重下降），同时CT上出现多发纵隔淋巴结肿大，伴或不伴肺外淋巴结肿大，应考虑淋巴瘤可能，确诊依赖病理。

02

胸腺恶性肿瘤

临床出现胸腺副肿瘤综合征对于诊断有重要意义。

03

良性畸胎瘤

特别是25岁的患者，多无临床症状，CT表现为完全囊性或包含不同组织成分密度（如脂肪、软组织、钙化）的圆形肿物。

04

其他病因

包括淋巴母细胞NHL、NSGCT。

10-39岁男性患者

上述病因均可出现，分布比例差异较小。临床起病急缓对于病因鉴别有较大帮助。

急性起病者（数日至数周）

多见于NSGCT或淋巴母细胞NHL。

02

亚急性起病者（数周至数月）

多见于精原细胞瘤、HL或MLC-NHL。

03

无症状或慢长病程者

常见为胸腺瘤及良性畸胎瘤。

肺霍奇金淋巴瘤

肺霍奇金淋巴瘤（HL）根据其原发病灶分为原发性肺HL及继发性肺HL，以继发性为主，原发性肺HL仅占所有HL的0.8%。继发性肺HL中以纵隔HL累及肺较为常见。本例患者即考虑为纵隔HL继发肺HL。

肺HL影像学上主要表现为肺结节，以双肺多发结节多见，亦可为单发结节，结节边缘多不规则，可出现空洞，但较少见。约1/4患者可表现为弥漫性浸润改变，包括沿支气管血管束分布的斑片影、弥漫结节影及实变影。

经典HL的病理类型包括淋巴细胞丰富型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。肺HL中以结节硬化型最为多见，其次为混合细胞型。RS细胞为HL的特征性病理表现，对诊断有重要意义，但并非所有病例均可查见典型RS细胞，有时仅表现为混合细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞等）背景下的少量异型大细胞，若未仔细查找，易误诊为急慢性炎性，特别是对于穿刺小标本更易漏诊。此时，应结合临床倾向性与病理科医师充分沟通，仔细查找，结合相关免疫组化结果，必要时进行大标本组织活检，特别是完整淋巴结活检以进一步获得病理诊断。

本例小结

肺空洞是呼吸科医师常见的临床问题，病程急缓的区分有助于病因的鉴别。急性/亚急性空洞多见于急性感染，而慢性空洞的鉴别主要集中于慢性感染、肿瘤及自身免疫性疾病。

前纵隔肿物在不同年龄性别的人群中有不同的疾病谱分布，病程的进展快慢、临床“B组症状”及实验室指标LDH、AFP、β-HCG水平有助于临床判断，部分肿瘤性病变的确诊及分型仍需依赖组织病理结果。

以肺内多发空洞为表现的霍奇金淋巴瘤临床并不常见，但本例患者以肺空洞及前纵隔肿物两个特点为切入点，结合患者年龄性别及临床特点，缩小了鉴别诊断范围，通过有效的组织活检及临床-病理的密切沟通，使患者获得了及时的诊断和治疗。

文字来源：张婷

版面负责：彭敏张婷

版面编辑：张硕

参考文献：

[1]GafoorK,PatelS,GirvinF,etal.CavitaryLungDiseases:AClinical-RadiologicAlgorithmicApproach.Chest.Jun;(6):-.

[2]CarterBW,MaromEM,DetterbeckFC.Approachingthepatientwithananteriormediastinalmass:aguideforclinicians.JThoracOncol.Sep;9(9Suppl2):S-9.

[3]霍真，李霁，刘鸿瑞，冯瑞娥.医院对18年间病理诊断肺淋巴瘤患者的回顾分析.中华肺部疾病杂志（电子版）.年12月第9卷第6期。

[4]DiederichS,LinkTM,ZühlsdorfH,etal.PulmonarymanifestationsofHodgkinsdisease:radiographicandCTfindings.EurRadiol.;11(11):-.

张婷

呼吸与危重症医学科主治医师

医学博士，医院呼吸与危重症医学科主治医师，毕业于北京协和医学院临床医学八年制。年起进入医院内科工作，历任住院医师、总住院医师。年起任呼吸与危重症医学科主治医师。主要研究方向为肺血管病、肺间质病变。多次参与肺血管病领域全国性学术会议及全国呼吸病学年会，并作大会发言、病例分享及壁报展示。作为骨干成员参与十三五国家重点研发项目《肺血栓栓塞症诊疗规范及应用方案的精准化研究》。