专题笔谈慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁判断

　

中国实用内科杂志

实至名归用者为尚

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

作者：尤再春，王关嵩

作者单位：陆军医院

本文刊登于《中国实用内科杂志》年第40卷第10期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk100104

引用本文：尤再春,王关嵩.慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁判断及对策[J].中国实用内科杂志,,40(10):-.

王关嵩，主任医师、教授、博士生导师，现任医院（陆军军医大学附二院）呼吸与危重症中心副主任、呼吸内科研究所常务所长，呼吸疾病军队重点实验室及重庆市重点实验室常务主任。兼任中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组委员，中国慢阻肺联盟常委，重庆市慢阻肺联盟副主委，重庆市老年医学专委会副主委。主持多项国家级基金课题。多次获得重庆市科技进步一等奖等省部级奖项。

正文如下

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是以持续气流受限和呼吸道症状为主要特征的可以预防和治疗的常见慢性病[1]。流行病学数据显示，我国40岁以上人群中COPD的总体患病率为13.6%[2]。年发表在“Lancet”上的COPD流行病学调查结果显示，国内20岁以上COPD患者数量约为万[3]。WHO预测，到年COPD将成为全球第三大死因。多数COPD患者合并有1个及以上合并症，包括心血管病、肺癌、骨质疏松症、高血压、糖尿病、代谢综合征、焦虑抑郁、胃食管返流等。焦虑抑郁是临床常见的COPD合并症之一，在COPD稳定期中合并抑郁的发生率为10%~42%，急性加重期则为10%~86%；而焦虑在COPD稳定期患者的发生率为13%~46%，急性加重期住院患者则为10%~55%[4]。

合并焦虑抑郁的COPD患者不仅缺乏自信、应对疾病及自我管理能力下降，而且其依从性、运动能力、生活质量、劳动力等均明显降低，急性加重和死亡风险显著增加。由于临床医生的认识不足、重视不够，COPD合并焦虑抑郁的情况时常被漏诊，且未被规范治疗。因此，本文就COPD合并焦虑抑郁的危险因素、临床判断及处置对策做一梳理，为临床早期、规范诊治COPD合并焦虑抑郁提供参考。

1　相关危险因素再认识

COPD合并焦虑抑郁的相关危险因素尚未完全明确，但主流观点认为其与吸烟、疾病本身、炎症、药物、年轻、女性、低体质指数（BMI）、高学历、低收入等因素具有相关性。

焦虑抑郁与吸烟的关系密切，这既可能是由于烟草中含有的尼古丁激活尼古丁乙酰胆碱受体或直接引起的炎症效应，也可能是由于吸烟引起机体生物钟基因表达改变，影响5-羟色胺和皮质醇的分泌，从而导致焦虑抑郁的发生。

COPD患者自身的症状负担不仅严重影响健康状况，也会增加焦虑和抑郁水平。随着病程进展，COPD患者常存在缺氧、高碳酸血症甚至呼吸衰竭，长期慢性缺氧引起脑白质微结构完整性受损和局部灰质减少，这可能是引起患者精神心理改变的重要病理基础[5]。研究也显示，COPD患者的病情严重程度与焦虑抑郁程度呈正相关，两者相互影响。

COPD患者导致的全身性炎症可能与焦虑抑郁的发生相关。例如，可溶性肿瘤坏死因子受体-1（sTNFR-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、急性期蛋白质血清淀粉样蛋白A（SA-A）等炎症因子均可在COPD合并焦虑抑郁患者中高表达。

COPD治疗中常用糖皮质激素（GC）、茶碱类、M受体阻滞剂、β受体激动剂、喹诺酮抗生素等药物。有报道显示，过量的GC可导致糖皮质激素受体（GR）受损，介导HPA轴引起海马神经元损伤，从而导致情感中枢失调诱发焦虑抑郁。茶碱、喹诺酮类药物也可引起神经精神系统损伤导致焦虑抑郁发生。也有报道显示，吸入用糖皮质激素（ICS）、长效M受体阻滞剂（LAMA）、长效β受体激动剂（LABA）不会影响COPD患者的精神情绪。目前关于COPD治疗药物与焦虑抑郁的相关性研究较少，需要进一步研究证实。

从年龄方面来看，年轻的患者因处理自身症状缺乏经验，因此比老年患者有更高的焦虑水平。而从性别来看，COPD患者中，女性合并焦虑抑郁的水平明显高于男性，这可能与大脑结构及功能、性激素、应激反应、社会功能等方面的差异相关。另外，低体质指数以及高文化程度也与焦虑抑郁发生具有相关性，低BMI患者更易发生焦虑抑郁，而高学历患者由于对自身疾病的认知和担忧也会引起焦虑抑郁的发生。需要注意的是，低收入人群由于较高的经济压力也会增加焦虑抑郁的发生率。

2　临床判断方法

2.1　尽早明确COPD的临床诊断　尽早明确COPD诊断是判断合并焦虑抑郁的基础。依据年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南标准[6-7]，COPD的诊断主要根据临床症状、危险因素及接触史、肺功能检查等3个方面。GOLD委员会于年提出了关于COPD早期判断的争议问题[8]，指出目前COPD临床漏诊率偏高，特别是部分COPD高危人群早期并无典型呼吸道症状，而一些无气流受限的吸烟者存在呼吸道症状，生活质量受到影响。GOLD—年曾将这部分人群划分为GOLD0期，也有学者称其为“早期COPD”。

国内郑劲平教授提出在长期吸烟或生物燃料暴露人群中，以疾病造成的临床影响程度分成3类：（1）无气流受限，有慢性支气管炎症状。（2）无气流受限，无或有症状，有肺气肿。（3）有气流受限，无症状。患者均已存在肺部结构性改变，表现为肺功能快速下降、运动耐量下降，导致咳嗽咳痰，急性加重，肺气肿及进展为COPD的风险增高。

国外学者对于“早期COPD”的定义为具备2项必备条件：（1）年龄50岁。（2）吸烟史10包·年，并存在下列任何1项及以上：①第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）低于正常下限。②胸部CT提示存在肺气肿、气体陷闭、支气管壁轻度或重度增厚。③FEV1降低60mL/年。笔者认为，COPD的形成是暴露于危险因素后的肺部结构性与功能改变的病程演进过程，具有时效性特点，但和年龄并无必然相关，建议仅以主要危险因素为必备条件，结合肺部影像学、肺功能改变为次要条件定义“早期COPD”似乎更贴近临床，即必备条件为：具有至少1项主要危险因素，如吸烟史、环境暴露史［生物和（或）固体燃料、空气污染］，职业暴露、宿主易感性等，并存在以下任何1项及以上：（1）FEV1/FVC低于正常下限。（2）肺部CT异常［气道异常和（或）肺气肿］。（3）FEV1降低60mL/年。明确“早期COPD”的定义对早期判断COPD及合并焦虑抑郁诊断具有重要意义，需要加强临床研究，统一共识。

2.2　合并焦虑抑郁的临床判断　医院针对焦虑、抑郁症状的患者多以“状态”或“障碍”给予诊断，“焦虑抑郁状态”一般指超出患者自我承受或调节能力、对生活和社会功能造成影响、需要医学处理的精神状况；“焦虑抑郁障碍”则需精神科或临床心理医生基于精神疾病的诊断标准和统计手册-IV（thediagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders-IV，DSM-IV）标准进行结构化访谈作出结论[9]。

临床上尚无针对COPD合并焦虑抑郁诊断的特异性方法，常采用多种筛查量表对患者心身情况进行评估[10-12]。医院焦虑抑郁量表焦虑亚量表（hospitalanxietyanddepressionscale-anxietysubscale，HADS-A）、汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale，HAM-A）、呼吸系统疾病焦虑量表（anxietyinventoryforrespiratorydisease，AIR）、广泛性焦虑障碍7项量表（generalizedanxietydisorder7-itemscale，GAD-7）、贝克焦虑量表（Beckanxietyinventory，BAI）等评价COPD合并焦虑情况；以医院焦虑抑郁量表抑郁亚量表（hospitalanxietyanddepressionscale-depressionsubscale，HADS-D）、汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）、老年抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）、患者健康问卷抑郁自评量表（patienthealthquestionnairescreeners-9，PHQ-9）、抑郁症流行病学研究中心量表（centreforepidemiologicalstudiesscaleondepression，CES-D）、贝克抑郁量表（Beckdepressioninventory，BDI）等评价COPD合并抑郁情况。

需要注意的是，由于多种筛查量表自身特点及差异，需要正确评价不同量表引起患者精神症状的高估或者低估的情况。例如，GDS筛查不包含食欲减低、睡眠障碍等躯体症状混淆因素，这些表现可能是COPD疾病自身所致或是由抑郁导致，故采用GDS不会引起抑郁评分高估。而多数焦虑量表的评估包含患者COPD相关躯体症状，则可能导致高估COPD患者焦虑的发生。

3　临床处置策略

3.1　病情评估及综合处置　COPD合并焦虑抑郁患者的整体病情评估并无特异方法，多采用系统评估法，分别评估患者呼吸、循环、神经、肝肾等重要系统器官功能情况。除急性加重不能配合的患者外，均应行肺功能检查，并结合圣乔治呼吸问卷（StGeorgerespiratoryquestionnaire，SGRQ）评分、COPD评估测试（COPDassessmenttest，CAT）评分、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modifiedBritishmedicalresearchcouncil，mMRC）评分及BODE指数（B：体重指数；O：气流阻塞程度；D：呼吸困难；E：运动能力）等评估肺功能，目的在于确定气流受限程度、健康状况影响程度和远期不良风险，并依据相关筛查量表评估患者合并焦虑抑郁病情的严重程度，从而指导治疗。此外，高血压、糖尿病、心血管疾病等合并症的情况也将影响患者整体的病情评估以及治疗方案制定。

对COPD合并焦虑抑郁的危重患者，在系统评估的基础上，稳定患者生命体征，维持呼吸、循环、肝肾等重要系统器官功能是首要任务。此类患者常需机械通气、循环支持等急救处置措施；如有因合并焦虑抑郁导致服药过量（自杀）情况，则需紧急行血液灌流吸附或透析治疗；合并肝肾功能不全的患者必要时需联合肾脏替代治疗和（或）人工肝治疗。同时，积极寻找并处置引起急性加重的病因，常见的如呼吸系统感染、自发性气胸、合并症未控制等。针对COPD合并焦虑抑郁可分别给予药物治疗和非药物治疗。

3.2　药物治疗

3.2.1　控制COPD药物　GOLD—年根据ABCD分组评估方案制定了COPD初始药物治疗模型[6-7]。A组为症状少、低风险患者，给予短效或长效支气管扩张剂；B组为症状多、低风险患者，应用一种长效支气管扩张剂，具体选用LAMA或LABA则依据患者症状的改善情况给予个体化治疗，当患者出现严重呼吸困难时，起始治疗可以考虑应用双支气管扩张剂；C组为症状少、高风险患者，推荐应用LAMA；D组为症状多、高风险患者，推荐应用LAMA改善呼吸困难，降低急性加重。对于呼吸困难症状明显加重的患者（CAT评分≥20分），推荐采用LAMA+LABA的双支气管扩张剂联合治疗，在改善症状方面优于LAMA单药。对于急性加重高风险（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血嗜酸性粒细胞（EOS）计数≥/μL，考虑含ICS+LABA的治疗方案。在随访期管理中，依据患者呼吸困难、急性加重及血EOS变化，可视情升级为双支气管扩张剂、三联吸入方案或添加罗氟司特和（或）阿奇霉素。三联吸入治疗在症状严重、中度至极重度气流受限，并有频繁和（或）严重急性加重病史的COPD患者中具有明显优势。新近研究表明，与LAMA、LABA联合LAMA或LABA联合ICS相比，使用LABA、LAMA、ICS三药联合治疗可降低病死率。此外，应用的黏液溶解剂或抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦等可降低COPD急性加重风险。

3.2.2　抗精神类药物　COPD合并焦虑抑郁的抗精神类药物使用尚无大样本、随机对照研究给予推荐，主要仍是针对焦虑抑郁的经验性药物治疗，常用的包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）和血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。SSRIs是治疗抑郁和焦虑的一线药物，可选用的有西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀等。研究显示，帕罗西汀可显著缓解COPD患者焦虑抑郁症状，且无明显毒副反应[13]。TCAs是较早使用的一类抗精神类药物，包括阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等，由于副反应较大已较少使用。SNRI包括文拉法辛、度洛西汀等，相较于SSRIs的优势在于不会抑制呼吸，对于COPD患者具有更高的安全性。研究发现使用文拉法辛使COPD患者焦虑症状改善，并且CAT评分明显增高[14]。鉴于COPD合并焦虑抑郁抗精神药物治疗的特殊性，临床上需要进一步从不同药物的有效性、肺功能获益、毒副反应等方面加强研究。

3.2.3　中医药　以中医药治疗COPD合并焦虑抑郁具有中国特色，其历史悠久，疗效确切。国内文献显示，中医药通过疏肝、补肾、培脾以及穴位等各种内外疗法在COPD合并焦虑抑郁的临床治疗中都显示了不错的疗效[15]。中医药治疗本病本应具有独创优势，但由于对病因病机、证候分型等理论基础研究不够深入，无法形成共识，临床研究设计不规范、样本量小，导致研究结论的科学性不足。因此，进一步针对COPD合并焦虑抑郁开展中医基础与临床研究，发挥中医药的疗效优势，可能为疾病的防治提供新思路和新方法。

3.3　非药物治疗

3.3.1　心理治疗　针对COPD合并焦虑抑郁的心理治疗，英国健康管理协会指南推荐采用认知行为疗法（cognitivebehaviourtherapy，CBT）[16]。CBT可以通过沟通和情绪管理改变患者的不良认知，消除悲观、自卑等消极情绪，从而形成健康的生活行为方式。心理社会干预被认为是一种替代或补充治疗策略，以减少心理痛苦和身体损伤。放松疗法旨在通过创造一些松弛状态的方法来促进患者心理学的变化，例如呼吸练习、肌肉放松、催眠、正念冥想等。

3.3.2　肺康复治疗　肺康复疗法是一种以循证医学为基础、多学科参与的综合性治疗，主要包括长程氧疗、运动训练、心理支持疗法、营养干预、健康教育等。其中，运动治疗是肺康复疗法的核心，可以显著增强COPD患者运动耐力，改善呼吸困难症状，降低焦虑抑郁评分，提高生活质量，且疗效与治疗时间呈正相关关系。一项荟萃分析显示，与常规治疗相比，肺康复4周以上对焦虑症状有中等程度改善，明显改善抑郁症状，康复时间不论是≤8周还是8周均可明显改善焦虑和抑郁[17]。

3.3.3　健康教育　科学有效的健康教育有助于COPD合并焦虑抑郁患者正确认识疾病的进展及预后转归，熟悉正确的预防和自我调节措施，改善治疗效果。在COPD的随访中，健康教育被用来激励患者积极参与自我管理，研究显示，由呼吸治疗师或护士提供健康教育，可以明显改善患者的呼吸系统症状，增强患者自我管理能力[18]。

3.3.4　自我管理　慢性病自我管理模式因其成本低、效益高、实施便捷等优势已成为许多国家慢病管理的重点研究方向。随着移动医疗的发展，目前国内外均有一些基于网络的COPD慢病管理平台的研究报道[19]，但存在系统功能不完善、操作繁琐、认知度及医患参与度较低等诸多不足。笔者认为，COPD合并焦虑抑郁的日常自我管理也必然走向“云端”，利用“云”平台的优势提升患者自我管理的效率和质量。同时，医院的医生分别授权，实现患者的远程分级管理。通过构建急性加重及精神压力风险预警模型，实现智能风险预警，有效帮助患者稳定病情，改善预后，降低住院和死亡风险，提高生存质量。

4　结语

目前，COPD合并焦虑抑郁在临床上日益常见，但临床医生对此认识不足。一方面是由于对疾病的发病机制研究还不够深入，焦虑抑郁是COPD疾病的合并症还是独立的并发症尚存疑问；另一方面，临床尚无规范化的诊疗指南做为指导，诊断方法及筛查工具缺乏特异性，治疗方案简单叠加，缺乏针对性药物，循证医学证据空白。因此，应进一步加强对COPD合并焦虑抑郁发病机制的研究，从西医和（或）中医视角阐明其发病本质，并且通过设计规范的多中心、大样本、随机对照临床研究，从危险因素、临床特征、筛查工具、诊断方法、治疗方案、药物对照等开展全面的循证医学研究，以此制定COPD合并焦虑抑郁的临床诊疗指南，为疾病的规范化诊疗提供指导。

参考文献（略）

中国实用内科杂志

实至名归

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