病例报告稻根霉引起的空洞型肺毛霉病一

患者男，51岁，因咳嗽2周，间断发热7d医院，就诊时体温39℃，伴咳嗽、咳痰，痰呈灰色，痰中带血丝(2次)，伴胸闷、憋气，无寒战、畏寒、皮疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，自测血糖19.8mmol/L。X线胸片检查提示双肺多发斑片影(图1)。由于病情较重，医院，胸部CT提示双肺多发团片状影，有空洞形成(图2，图3)。血常规：白细胞为29.8×/L，中性粒细胞比例为0.96，血红蛋白为g/L，血小板计数为×/L，C反应蛋白为3.1g/L，给予美洛培南、万古霉素、伏立康唑及氨溴索治疗。

图1胸部X线片示双肺多发斑片状阴影，右肺较重

图2外院胸部CT片示双上肺斑片阴影

图3双下肺斑片团块阴影

图4双上肺团片状浸入影，部分形成空洞

图5右肺中叶，左肺舌叶，双下肺多发团片空洞影

图6沙堡弱培养基培养27℃2d后菌落形态

图7棉蓝染色后低倍镜下真菌的形态

治疗6d无明显好转，转入我院，给予伏立康唑、头孢哌酮/舒巴坦治疗1d后收入我科病房。血常规：白细胞为16.0×/L，中性粒细胞比例为0.90，血红蛋白为93.0g/L，血小板计数为×/L，C反应蛋白为3.1g/L，血糖为6.92mmol/L，同时行痰培养，完善病原学检查。患者既往有糖尿病史8年，不规律服用二甲双胍，血糖控制不佳。入院时意识清，呼吸困难，右肺呼吸音低于左肺，双肺可闻及干湿性啰音，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。入院后复查CT提示双肺多发团片状阴影和空洞明显增多、增大(图4，图5)。停用伏立康唑，改用两性霉素B静脉滴注。住院期间两性霉素B剂量从5mg逐渐调整至25mg，但患者入院后病情持续迅速进展，出现呼吸衰竭，5d后自行离院后死于家中。

患者就诊我科期间送检2次痰标本，痰真菌培养27℃、2d后沙堡弱培养基形成白色、絮状及多气生菌丝的菌落，很快就长满整个培养皿(图6)。显微镜检查见宽且无隔的菌丝，孢囊柄没有分支，单独或成组的从假根上升起，孢子囊呈球状(图7)。根据镜下菌落形态初步诊断为根霉属。采用分子诊断方法进行种鉴定，扩增真菌的28S核糖体DNAITS区域，引物序列为ITS1:5–TCCGTAGGTGAACCTGCGG–3和ITS4:5–TCCTCCGCTTATTGATATGC–3。PCR反应条件：95℃、3min,95℃、15s，58℃、15s，72℃、10s，进行35个循环；最后72℃延伸10min。PCR产物进行测序，DNA序列经比对分析最终鉴定结果为稻根霉。

讨论

毛霉广泛存在于环境中，如土壤、植物和腐败物中。临床有意义的毛霉包括横梗霉属、犁头霉、白霉、根毛霉、根霉、小克银汉霉属和并头状菌属。稻根霉属于接合菌门(球囊菌门)，毛霉目，毛霉科，根霉属，临床比较常见的根霉属中致病的真菌还有小孢根霉。毛霉病是一种不常见的机会性感染，常发生在免疫力严重低下的患者[1,2]，如血液肿瘤、器官移植、免疫抑制治疗及控制不佳的糖尿病患者[3]，是位于曲霉病之后的侵袭性霉菌感染第2位的致病菌[4]。根据感染的部位毛霉病可分为鼻脑毛霉病(发病率为44%～49%，病死率为67%)、肺毛霉病(发病率为10%～11%，病死率为83%)、皮肤毛霉病(发病率为10%～16%，病死率为16%)和播散性毛霉病(发病率为6%～11.6%，病死率为%)[5,6,7]。糖尿病是最常见的基础病，文献报道36%的毛霉病患者伴有基础病，16%的患者合并糖尿病[8]。本例有8年糖尿病史，而且血糖控制不佳，控制不佳的高血糖合并酮症酸中毒是毛霉病的危险因素。

肺毛霉病是一种进展非常快的疾病，除了糖尿病患者外，白血病、淋巴瘤、实体器官和骨髓移植患者也是高危人群[8]。临床症状和影像学没有特异性，病灶早期可表现为局灶的结节影和空洞影，很快出现播散，通常因大咯血致死。伏立康唑是一种广谱抗真菌药，对曲霉有较高的抗菌活性，是免疫低下患者急性侵袭性肺曲霉病初始治疗的选择，但对毛霉的活性有限[9]。此外，文献报道某些器官移植中心毛霉病的发生率有上升趋势，可能与伏立康唑的预防治疗有关[10,11]。两性霉素B为广谱抗真菌药物，体外药敏试验结果提示对毛霉属有很好的活性。有报道11例糖尿病患者经痰培养临床确诊为肺毛霉感染，用两性霉素B治疗大约4周后，9例有效，提示早期应用两性霉素B治疗是提高糖尿病合并肺毛霉病治愈率的关键。新型唑类抗真菌药泊沙康唑治疗毛霉感染的作用仍不明确[12]，文献报道体外两性霉素B联合泊沙康唑对某些毛霉有协同作用。也有报道两性霉素B联合卡泊芬净或泊沙康唑联合集落刺激因子对动物有效[13,14,15,16]。

因为毛霉病病死率高，延迟治疗会导致不良预后，因此快速诊断对于优化治疗非常重要。真菌培养是诊断毛霉病的金标准。毛霉菌落的特点为灰色、絮状气生菌丝很快覆盖整个培养皿。根据根的出现或位置、包囊根的分支、外壳的形态、孢子囊的形态和大小以及最高生长温度来区分，仅凭形态学特点区分毛霉很困难，表型的鉴定方法只能鉴定到属水平。随着分子诊断方法在真菌诊断中的应用，通过扩增内转录间隔区(its)可将多数的毛霉准确鉴定到种水平[3]。本例菌株的鉴定采用传统方法和its区域基因测序方法相结合。

参考文献

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[8]RodenMM,ZaoutisTE,BuchananWL,etal.Epidemiologyandout