1例放线菌病引起临床微生物工作者的思考

王云英重庆医院

病史介绍

患者男，44岁，以“发现肺部阴影伴气促、胸痛1月余。”于年12月31日入院。

患者本次发病以来，食欲情况;食欲正常，神志情况;神志清醒，精神状况;精神尚可，睡眠状况;睡眠尚可，大便状况;大便正常，小便状况;小便正常，体重变化;体重无明显变化。

1月前患者因体检时发现左肺上叶占位性病变，活动后气促明显，休息时可缓解，稍有咳嗽，自觉左侧前胸壁隐痛，可忍，偶咳白色泡沫痰，量少。无发热、寒战、畏寒，无咯血、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹痛等不适。遂于“医院”就诊，-12-29行胸部CT平扫+增强+三维重建提示:1、左肺上叶沿支气管走行见柱状软组织密度影，支气管内粘液栓？占位?2、左肺上叶斑点状及条片状影，考虑纤维钙化灶3、纵膈淋巴结显示，左侧局部胸膜增厚粘连4、肝左叶点状钙化灶，胸椎骨质增生。行纤维支气管镜提示:左舌叶b支开口基本闭塞，无法深入检查，似见新生物，见血管波动明显。给予抗生素（具体药名及剂量不详）后症状无明显缓解，现为明确诊断，进一步治疗遂于我院就诊，门诊以“肺部阴影待查”收入我科。患者平素健康状况;健康状况良好。

一般情况无特殊，吸烟史20年，每日约20支，已戒烟5日，偶有饮酒。

一般生命体征：体温:T:36.5℃脉搏:P:82次/分呼吸:R:22次/分BP:/78mmHg

实验室检查：白细胞6.57*10＾9/L，中性粒细胞百分比67.5%，C反应蛋白5.0mg/L，降钙素原0.ng/ml，红细胞沉降率6mm/H，(1-3)-β-D葡聚糖64.8。

-1-3胸部CT平扫+增强+三维重建示1.左上叶前段肺含液囊肿可能，支气管粘液栓待除外，建议短期复查。2.左上叶前段慢性炎症改变，请随访除外阻塞炎症。

1月5日行纤支镜及EBUS操作：纤支镜经鼻进入，见声门后进入主支气管，隆突锐利，活动度可。各支气管黏膜稍充血，未见新生物及狭窄，可见少量分泌物，未见明显活动性出血，eEBUS穿刺针吸活检，抽出巧克力样粘稠液物质，涂片，培养，找抗酸杆菌。

诊断及诊断依据

(1)1.肺部结节影性质待查：1）肺癌？依据：患者中年男性，起病隐匿，病程较长，有吸烟史20余年，此次因“发现肺部阴影伴气促、胸痛1月余”入院，外院胸部CT提示：左上叶占位，性质待定，故需考虑肺癌可能，拟入院后进一步完善肺癌标志物、纤支镜检查明确诊断。2）肺炎？依据：患者中年男性，起病隐匿，病程较长，此次因“发现肺部阴影伴气促、胸痛1月余”入院，无明显咳嗽咳痰症状，查体：双上肺未闻及明显湿罗音，胸部CT提示左肺异常密度影，需考虑肺炎可能性，但患者无明显发热症状，拟进一步抗感染治疗后复查胸部CT明确诊断。

1月9日，患者无发热、寒战，无胸闷、胸痛，无气促、喘累，无潮热、盗汗等不适，辅助检查：EBUS抽出脓液培养示：放线菌；结合患者入院胸部CT示左上叶前段肺含液囊肿，故目前诊断肺囊肿伴放线菌感染；

镜下图片

1月10日出院记录

患者入院后予以氟氯西林抗感染、氨茶碱平喘、炎唬宁减少炎性渗出、兰索拉唑抑酸护胃等对症治疗，并于-1-5行纤维支气管镜及EBUS穿刺针吸活检术，抽出巧克力样粘稠液物质，送检涂片、培养，脱落细胞回示：EBus：部分中性粒细胞和少量淋巴细胞；纤支镜刷检未见明显异常；脓液培养示：放线菌。主任医师指示，患者肺部病灶为感染病灶，脓液培养为放线菌，今日要求出院，嘱院外首选青霉素万个单位静滴，疗程达3-4周左右，若青霉素过敏，则可选用阿奇霉素或利福霉素，疗程3-4周；1月后复查胸部CT了解肺部病灶变化情况，定期呼吸科门诊随访。

临床微生物工作者需要了解和考虑的内容

1.临床拟诊时选择的标本类型是否合适？有无更佳的样本选择？

2.脓液培养并非放线菌纯生长，是否需要报告其它共生长的细菌？

3.放线菌的细菌学特点及与奴卡菌的鉴别诊断要点？

4.放线菌的药敏谱如何？临床的治疗方案是否准确恰当？

5.如果今后再培养到放线菌，临床微生物室应如何与临床有效沟通，注意何要点？

微生物学

革兰阳性杆菌，菌体纤细，分叉。微需氧，在厌氧环境下生长好，培养条件苛刻。包括以色列放线菌、戈氏放线菌、内氏放线菌、龋齿放线菌、黏放线菌、麦氏放线菌和丙酸丙酸杆菌。

是人体口腔、消化道和生殖道的正常菌群。

诊断通常依据组织病理——并非是细菌培养，即使当培养可疑阳性时亦是如此。

实验室检查

1标本采集

对人体正常菌群引发的感染在取材时是比较困难的，因为感染部位常与局部定制菌群紧邻。仔细恰当的采集标本对避免正常菌群的污染至关重要。同时厌氧转运系统对临床成功分离厌氧菌非常重要。适用与分离革兰阳性无芽孢厌氧杆菌的样本包括：无菌采集外周血、组织活检样本、抽吸物（如脑脊液、关节腔液、脓液等）、窦道渗出物和龈下菌斑等。不建议采取粘膜和皮肤的拭子样本。ABX指南中认为痰液也是合格的标本类型。在采集的时候要注意观察有无硫黄颗粒。

2染色镜检

直接镜检对诊断放线菌病有明确的价值。革兰染色阳性，除麦氏放线菌为小的不分枝杆菌外，其它放线菌为直或微弯曲菌，可表现不同程度的分枝，成对，Y,V,T形，短链或呈簇排列。脓性标本可见“硫磺样颗粒”，可将其置于玻片上，盖上盖玻片后轻轻压平显微镜下观察。在低倍镜下可见颗粒呈菊花状，长菌丝呈放射状排列。高倍镜下，菌丝清晰可辨，有很强的折光性。初步观察后，去除盖玻片，干燥标本，革兰染色，可观察到革兰阳性的呈枝状或不分枝的菌丝。

3分离培养

放线菌培养较困难，厌氧或者微需氧，在有氧环境中一般不生长。标本采集后要立即接种在平板上，在厌氧罐或者厌氧袋内35-37℃培养48h观察生长情况。如果需要，平板需培养2-4周。

4微生物鉴定在血平板上培养48h后形成灰白色粗糙且不规则的菌落，有一种特殊的气味，不溶血。继续培养7-14天后，菌落增大，直径可达3mm以上，呈圆形，灰白色，表面呈颗粒状或臼齿形，覆有一层灰白色绒毛状物，内部坚硬，菌落黏连在琼脂上，不易挑起和乳化。取培养物涂片行革兰染色和弱抗酸染色。革兰染色为阳性杆菌，弱抗酸染色阴性则高度怀疑放线菌。VITEK2ANC卡由于其菌种数据库内数据有限，鉴定的能力不足，尤其是对放线菌属细菌的鉴定上更明显。与生化反应相比，目前质谱鉴定更为优势。对常见的厌氧菌BD和梅里埃的质谱都可以有较好的鉴定值。有研究报道对革兰阳性厌氧杆菌的MS直接鉴定率为61.2%-67.5%，如果进行预处理会提高鉴定率。16SRrna测序是鉴定的金标准，目前认为MS对放线菌属的鉴定较优，但是对纽氏放线菌的鉴定率较差。

血清学试验对放线菌的诊断几乎无价值。

药敏试验目前CLSI无折点标准，一般是经验用药。对于常规临床实验室如要进行药敏试验，建议采用BBA的Etest法来检测其MIC值。

治疗

抗菌药物

《国家抗微生物治疗指南》（年12月第1版）指出，对衣氏放线菌的首选治疗方案是：氨苄西林2givq8h4-6w；或青霉素万-万U/divq6h4-6w；随后青霉素V钾2-4g/dpo3-6w。备注是放线菌病。

美国《感染性疾病的诊断与治疗ABX指南》（年8月第2版）指出

首选青霉素G-万单位/dIV，疗程2-6周，之后阿莫西林-mg口服，每天3次或每天4次，疗程6-12个月。只用口服药物也可以。

替代治疗：多西环素mgIV每天2次，疗程2-6周，之后mg口服，每天2次，疗程6-12个月。红霉素mg口服，每天4次，疗程6-12个月。

克拉霉素mgIVq8h，疗程2-6周，之后mg口服，每天4次，疗程6-12个月。

其它药物（资料有限）：阿奇霉素、伊米配能、头孢噻肟/头孢曲松。

无效的药物：甲硝唑、复方磺胺、头孢他啶、苯唑西林、氟喹诺酮类。

综合治疗

手术指征：疑似恶性肿瘤；为了明确诊断；重要部位的病变（硬脑膜外或中枢神经系统病灶等）；抗菌药物疗效欠佳等。

手术方式：减积手术、切除窦道、脓肿引流。

随访

大剂量和长疗程的抗菌药物已被临床证明是正确的而且是保证药物能够进入致密的纤维组织所必须的。

《热病第43版》（年12月第1版）指出：

针对肺——其他特殊感染

放线菌病通常的病原体为以色列放线菌，其他种属罕见。推荐的治疗方案中首选方案是氨苄西林50mg/(kg?d)iv分3-4次，疗程4-6w，然后青霉素V钾2-4g/dpo，疗程3-6周。备选方案中是多西环素或头孢曲松或克林霉素或红霉素。辅助手段或治疗方法及说明中提到可用青霉素G代替氨苄西林：万-万U/div，疗程4-6w。

针对“细菌抗感染治疗推荐”一章，衣氏放线菌的首选药物是氨苄西林或青霉素G，次选药物是多西环素和头孢曲松，其它有效药物包括克林霉素和红霉素。

在“抗菌药物抗菌谱比较”一章中，提到针对放线菌而言，青霉素类中青霉素G为+，青霉素V为±；康葡萄球菌青霉素类中甲氧西林、萘夫西林/苯唑西林、氟唑西林/双氯西林为0；氨基青霉素类中氨苄西林/阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦均为+；抗铜绿假单胞菌青霉素类中哌拉西林为+，其余如替卡西林、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦等目前尚无资料；碳氢酶烯类中厄他培南和亚胺培南为+，多立培南和美罗培南目前尚无资料；氨曲南为0；氟喹诺酮类中环丙沙星为0、氧氟沙星为±、莫西沙星和加替沙星为+、培氟沙星、左氧氟沙星和吉米沙星等目前尚无资料；头孢菌素类中除头孢唑肟和头孢曲松为+外其余的头孢菌素类并无相应证据和资料；氨基糖苷类中庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星均对该菌为0、氯霉素为+；克林霉素为+；大环内酯类中红霉素、阿奇霉素和克拉霉素均为+；酮内酯类中的泰利霉素尚无资料；四环素类中的多西环素和米诺环素均为+；甘氨酰环素类中的替加环素尚无资料；糖肽类中的万古霉素和特拉万星均为+，替考拉宁尚无资料；夫西地酸为+；复方磺胺目前尚无资料；甲硝唑为0；呋喃妥因、磷霉素、利福平、奎奴普汀-达福普汀、利奈唑胺和多粘菌素E等目前尚无资料。

备注：+指通常敏感、±指敏感性/耐药性不确定、0表示通常耐药。

思考题

1本次临床取材的类型是合适的。

2放线菌病几乎都是混合感染的一部分——特别是合并放线共生放线杆菌、腐蚀艾肯菌、类杆菌属或链球菌属的感染。本次的脓液培养即发现有三种以上细菌生长，除了鉴定了两种放线菌外，还包括一株链球菌属细菌。如果标本取材排除污染，应提示临床增加对共生细菌的抗生素覆盖。

3放线菌与奴卡菌的主要鉴别要点如下表所示

放线菌

奴卡菌

病种及病原体

放线菌病放线菌属

奴卡菌病星形奴卡菌

革兰染色

细丝状革兰阳性菌

细丝状革兰阳性菌

改良抗酸染色

阴性

弱阳性

来源

口腔正常菌群

土壤

宿主

平素身体健康有牙病

细胞免疫功能低下

临床特征

病变组织质硬有瘘管形成

病变组织质硬且有硫黄颗粒

病程

惰性病程

惰性病程

治疗

青霉素G氨苄西林/阿莫西林、抗假单胞菌的青霉素类、多数头孢菌素类、大环内酯类、四环素类、伊米配能、克林霉素

复方磺胺、伊米配能、阿米卡星、利奈唑胺

4结合多项指南和规范，放线菌病的首选药物为氨苄西林和青霉素G，替代方案为多西环素和红霉素及克拉霉素。这些药物也可作为备选，但是资料有限：阿奇霉素、伊米配能、头孢噻肟/头孢曲松。已知无效的药物：甲硝唑、复方磺胺、头孢他啶、苯唑西林、氟喹诺酮类。

结合《热病》，本次临床经验使用氟氯西林抗感染对放线菌无效，出院记录中青霉素的使用疗程和剂量也有不足。

5结果的解释

细菌培养结果解释和应用患者有典型的临床表型，如出现黄色脓性分泌物，尤其是见到黄色“硫黄样颗粒”，加上分泌物细菌培养可以确诊为放线菌病。对于结果的解释要注意两个方面：首先当和其它细菌一起生长时不能简单的认为是污染，而应该考虑混合感染的可能性；其次由于放线菌可定植在口腔、胃肠道和泌尿生殖道等与外界相通的腔道，属于正常菌群的成员。采集标本的过程中可能会被污染，因此解释结果的时候要注意与临床医生沟通。

药敏结果的解释和应用青霉素为治疗放线菌感染的首选药物，但治疗方案应该个体化。青霉素过敏者可改用多西环素和红霉素替代治疗。通常当有脓胸、窦道和肺脓肿时，单纯抗生素抗感染疗效不佳，需要通过外科引流脓液、脓胸同时切除窦道。

审稿人：李医院

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