轮值病例106答案及点评

曲霉广泛存在于自然界中，为条件致病菌，种类多，引起人类感染的致病菌中最常见的有烟曲菌（A.fumigatus），占85%～90%，其次是黄曲菌（A.flavus）和黑曲菌(A.niger)等。一般认为侵袭性肺曲霉病多见于有免疫功能受损的患者,如血液恶性肿瘤患者、各种脏器移植术后患者等。近年发现在支气管扩张、空洞性肺结核等肺结构异常患者中，合并肺曲霉病的病例在增加，说明无免疫功能缺损的患者也可发生肺曲霉菌病，本例病例无免疫功能受损，也无肺结构异常，发生肺曲霉菌病值得引起临床医师的重视。

本病例CT表现为肺团块影，需考虑的诊断主要为周围型肺癌，肺门及纵膈淋巴结肿大可能为转移。但患者临床表现以感染症状为主，需考虑的诊断主要包括肺炎/脓肿、肺结核等感染性病变，但患者抗炎及抗痨效果均不佳，病情反复，入院时病程已半年，最后对肺内病变进行了穿刺活检才明确诊断。本病例的诊疗经过提示我们，对临床症状和影像学检查无法相互解释和印证的病例，特别是对拟诊疾病的治疗反应不佳时，需及时调整诊断思路，扩大鉴别诊断范围，并借助各种检查技术明确病因。本病例虽然临床症状表现为感染，但影像学表现及抗炎、抗结核治疗均不支持，此时即应调整诊治方案，比如肺癌也可以有发热、咳嗽咳痰等类似于感染的症状，半年时间没有明确诊断极有可能错过最佳治疗机会。所以，尽管本例的鉴别诊断要考虑到肺曲霉菌病非常困难，但在抗炎、抗痨均效果不佳的情况下，及时进一步检查，以明确病因是非常重要的。

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