呼吸系统笔记二

肺心病

1、引起肺心病的先决条件：肺动脉高压；引起肺心病最常见的原因是：COPD

2、发病机制：核心“缺氧”。①解剖因素：主要表现为缺氧导致肺血管重建；②功能因素：缺氧，最主要因素（唯一可以通过治疗而缓解的因素，主要表现为缺氧导致肺血管收缩）和CO2潴留。③血容量因素：血容量增多和血粘稠度增加。

3、临床表现：①代偿期：剑突下见明显搏动（提示右心室肥大）；三尖瓣区收缩期杂音；P2亢进（提示肺动脉高压）。②失代偿期：明显发绀，球结膜充血水肿。颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢水肿（两个脖子一个腿）。

4、实验室检查：首选检查：1）X线（不但能看到肺还能看到心），右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段突出，其高度≥3mm；右心室增大症：心腔向左扩大，心尖上翘（最有意义）。心影不大，呈瘦长型。2）心电图：右心肥大

ECG：电轴右偏；重度顺钟向转位；RV1+SV5≥1.05mv，V5R/S《1；肺型P波，P波高耸呈尖峰型（肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。以上是主要表现；右束支传导阻滞和肢导低电压是次要表现，主要表现符合一个或者次要表现2个就可以诊断右心肥大。3）超声心动图（UCG）

5、诊断：肺+心=肺心病6、肺心病并发症：①慢性肺心病死亡的首要原因：肺性脑病；检查：首选血气分析；②酸

碱失衡及电解质紊乱；呼酸+代酸③最常见的心律失常：房早、室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

6、★血气分析（苗氏法）：

1）:呼吸性看PaCO2（正常值35-45）：升高---呼酸；降低---呼碱。

2）代谢性看HCO3-（正常值22-27）:升高--代碱；降低---代酸（HCO3-与CO2发展方向相反）

3BE（正常值-3-3）碱剩余反映代谢。向正值发展为代碱，向负值发展为代酸。4PH(正常值7.35-7.45）只要在范围内为代偿，范围外失代偿。

5AB实际碳酸氢盐，SB标准碳酸氢盐对酸碱平衡最特异的是SB，正常人AB=SB正常值22-27，二者同时出现才有意义，单一出现没有意义。呼吸性：AB与SB比较，AB＞SB呼酸，AB＜SB呼碱；代谢性;必须是AB=SB再与正常值（22-27）比较。＜22代酸，＞27代碱

7、治疗：肺心病急性发作首选控制感染；慎用利尿剂；如抗感染无效或者没有急性发作才考虑用利尿、强心。肺心病人极易中毒：用常规剂量的1/2—1/3。绝对禁忌使用镇静剂。

支气管哮喘

1、支气管哮喘（本质）是一种气道慢性炎症，与嗜酸性粒细胞，肥大细胞、中性粒细胞等有关。

2、发病机制。遗传因素，环境因素产生气道炎症；临床特点：1）清晨、夜间发作加剧；2）完全可逆的气流受限。3）持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，直接诊断咳嗽变异型哮喘。

3、分类：1）外源性：外来过敏原引起，最常见原因是受凉，使人过敏的抗体是IgE，过敏性2）内源性：是支气管粘膜迷走神经反应性增高，感染。

4、临床表现：清晨夜间反复发作性呼吸困难；所有小气道呼气性呼吸困难，所有大气道吸气性呼吸困难；完全可逆气流受限；咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状，没有呼吸困难或持续干咳，抗生素治疗无效，支气管扩张剂有效。

体征：最典型：哮鸣音，呼吸音延长；寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情危重。

5、实验室检查：

首选：肺功能检查：

（1）支气管舒张试验：服用β2受体激动剂后较用药前FEV1增加≥12﹪，为舒张试验阳性。急性发作病人做舒张试验。

（2）支气管激发试验：服用乙酰甲胆碱后FEV1下降≥20﹪，为激发试验阳性。没有发作病人做激发试验。3）PEF（最高呼气流速）日变异率≥20%直接诊断支气管哮喘。

血气分析：分两类（1）急性发作（快跑）：PaO2降低，呼吸加快，PaCO2下降，PH升高导致呼碱。（2）严重发作：呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，PaO2升高，导致呼酸，缺氧，

PaO2降低，PH下降。合并代酸。

急性发作期的分度：轻、中、重、危重，主要看脉率，＜轻度，散在哮鸣音，-中度，弥漫哮鸣音；＞重度，弥漫哮鸣音。

6、鉴别诊断：支气管哮喘：白色粘液痰，双肺哮鸣音。心源性哮喘：粉红色泡沫痰，双肺哮鸣音+湿罗音。

心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别：

可同时用于两种疾病的药：氨茶碱。

只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）。

只能用于心源性哮喘的药：吗啡。7、治疗：最根本最有效：脱离致敏原；

药物治疗：

①首选短效β2受体激动剂SABA，代表要沙丁胺醇，长效的简称LABA，腺苷酸环化酶起作用；

②氨茶碱：主要作用激活磷酸二酯酶，副作用兴奋呼吸，一定要定期检测血液茶碱浓度。

③抗胆碱药物：异丙托溴铵，主要作用降低迷走神经兴奋性；

④最为有效糖皮质激素，；

⑤预防：色甘酸钠；治疗支气管哮喘不良反应最小的药物布地奈德（糖皮）；

⑥抗炎治疗首选白三烯调节剂，最有效用激素。

10、支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。轻度--间断吸入SABA，吸入糖皮质激素。中度--规则吸入SABA，吸入糖皮质激素。重度--持续吸入SABA，静脉滴注糖皮质激素，无效--机械通气。（用药看问的是首选还是最有效）

支气管扩张

1、支扩3大临床表现：年轻人+咳嗽咳痰数年=支气管扩张。慢性咳嗽，大量浓痰，反复咯血（支扩的特征性表现）。

痰分层：泡沫、粘液、脓性分泌物。咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为间断或反复咯血。

2、发病原因：支气管-肺组织感染和阻塞，最常见感染致病菌：铜绿假单胞菌（绿

脓杆菌）。抗绿脓，他啶行。

3、发病诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管肺炎感染病史、ɑ1-抗胰蛋白酶缺乏。4、肺结核导致的支扩好发部位：上叶尖后段和下叶背段。（上尖下背）。肩胛间区5、干性支气管扩张：仅以反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳痰等症状，病变好发于引流好的左上叶支气管。6、支扩典型体征：背部固定而持久的湿罗音；最容易出现的肺外表现杵状指。7、支扩辅查：（1）首选、确诊：HRCT。

没有选择x线，支气管柱状扩张=轨道征，支气管囊状扩张=卷发征。

8、治疗：控制感染1）病原不明：氨苄西林/阿莫西林。2）绿脓杆菌：头孢他啶亚胺培南3）厌氧菌：青霉素。

体位引流：大量脓痰：引流排痰，引流体位为病变肺部取高位即健侧卧位，头低足高俯卧位，引流支气管开口向下，每日2-4次，每次15-30分钟。

咯血：大咯血（每次咯血＞ml或24小时＞ml）：首选垂体后叶素静滴。无效支气管镜下止血。药物止血无效或找不到出血点选择支气管动脉栓塞术。大咳血手术指证：局限于一个肺叶并有明确出血点。

肺炎（4-5分）

一、1、按.患病环境分类：院外踢球，院内种菜，

（1）社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌、流感嗜血杆菌（最常见的G-杆菌）

（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等A.无感染因素（青壮年体健者）：以球流感为代表，肺炎球菌、流感嗜血杆菌。（无感球流感）B.有感染高危因素（有基础疾病，前期使用抗生素，住院时间长ICU）：有感铜金杆（铜绿假单胞菌，金葡菌，大肠杆菌）

2、非典型病原体所致肺炎，（支原体、衣原体、军团菌）特点：没有细胞壁，不能用β内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。（非典病原无胞壁，β无用靠两环）。

二、几种常见的肺炎

肺炎球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

克雷伯肺炎

支原体肺炎

病毒性肺炎

发

青壮年，

小孩和老人

老人

儿童

小孩，老人

病

人群

临

诱因：淋雨，受

咳黄色脓痰，脓

砖红色胶冻

阵发性干咳，

1、秋冬交替

床

凉，疲劳，醉酒

血痰，最容易形

样痰，也易形

刺激性咳嗽

高发

表

后咳嗽，咳痰铁

成肺脓肿，脓

成肺脓肿和

2、白细胞不

现

锈色）；呈急性

胸，肺气囊肿

空洞（蜂窝状

高反低

、

发热病容，口角

脓肿）

3、易引起肺

痰

及鼻周有单纯

纤维化

的

疱疹，肺实变时

冷凝集试验

特

叩诊呈浊音、语

阳性IgM抗

点

颤增强并可闻

体阳性

及支气管呼吸

音；不引起气管

移位；不引起支

气管炎

X

实变影-支气管

单个或多个液

叶间裂弧形

模糊的斑片

白肺

充气征

气囊腔且分布、

下坠，由于炎

状阴影

毛玻璃样

形态易变（气液

症渗出物的

平面）

重力作用

治

首选青霉素

首选苯唑西林

三代头孢加

大环内酯类，

对症，达菲

疗

分3次给药，并

没有选择头孢，

氨基糖苷类

红霉素

发了脑膜炎

MRSA首选万

0万-万

古霉素

分四次给药，过

敏或耐药选择

三代头孢或喹

诺酮

致病力

有86个血清

毒素和凝固酶

神经氨酸酶

型，3型毒力最

致病，有中毒颗

强；荚膜致病，

粒

不产生毒素，不

引起坏死和空

洞，无结构损害

可完全恢复；

考点总结：肺炎球菌肺炎又叫休克型肺炎，最容易发生休克；最不容易发生休克的肺炎是支原体肺炎，属于间质性肺炎，中毒轻。能够通过检测血清凝固酶确诊的肺炎是葡萄球菌肺炎，最容易形成肺脓肿的肺炎是葡萄球菌肺炎。有南方旅游史容易患支原体肺炎，养鸟易患衣原体肺炎；确诊肺炎靠胸片，确诊肺炎类型靠病原学检查，痰培养。

厚了、堵了、水多、气多语音震颤减弱↓

实变、梗死、空洞语音震颤增强↑