我国结核病疫苗和诊断制剂概述

近年来，结核病新型疫苗的发展非常迅速，据世界卫生组织(WH0)统计，年共有12种结核病疫苗处于临床期，其中包括我国处于临床Ⅲ期阶段用于潜伏感染者预防结核病的无细胞母牛分枝杆菌制剂M.vaccae疫苗(M．V疫苗)。此外，我国还有多种结核病免疫预防用新生物制品在注册中。

与国际上已进入临床试验阶段的其他疫苗和检测MTB潜伏感染者的试剂比较，国内同类研究的规模与进展并不逊色，但由于尚缺少相关文献，使得公众甚至部分结核病疫苗研究人员认为我国的结核病疫苗研究非常滞后和较为落后。为此，我们将我国结核病免疫治疗用生物制品和注册中的新生物制品研究现状报告如下，供同行参考并提出批评建议，以促进我国结核病相关生物制品研发的进度。

一、M．V疫苗

结核病新疫苗研究中进展最快的是治疗用疫苗，主要用于耐药结核病辅助治疗和缩短结核病疗程的免疫治疗。M．V疫苗研究始于20世纪90年代初，于年即完成临床研究并获得生产文号正式应用于临床。该疫苗的安全性好，采用肌肉深部注射途径，可按细胞免疫基本原理在一定时间内多次注射，解决了国外类似制品皮内注射只能1次或3个月以上长间隔注射效果欠佳的缺点，明显提高了疗效。

1．M．V疫苗用于耐药结核病的辅助治疗：在90例耐多药结核患者接受M．V疫苗治疗的Ⅱ期临床研究中，将平均患病9．4年的患者随机配对分为3组：M．V疫苗组(28例)抗结核药物联合M．V疫苗治疗6个月，药物对照组(28例)采用抗结核药物治疗6个月，M．V疫苗对照组(34例)前3个月仅用抗结核药物治疗，后6个月同M．V疫苗组方案。

治疗6个月后，M．V疫苗组涂阳阴转率为43％，培阳阴转率为46％；药物对照组涂阳阴转率为21％，培阳阴转率为18％。M．V疫苗组痰菌培阳阴转率、病灶吸收速度及空洞关闭和缩小速度均显著高于药物对照组。M．V疫苗对照组抗结核药物治疗3个月后涂阳和培阳阴转率均为3％，加用M．V疫苗治疗6个月后涂阳阴转率达44％，培阳阴转率达41％。

1年后复查，M．V疫苗组、药物对照组和M．V疫苗对照组的痰菌复发率分别为8％、20％和7％；2年后复查，上述3组的痰菌复发率仍持平。提示M．V疫苗能增强抗结核药物的疗效，有助于难治性耐多药肺结核患者痰菌阴转和病灶吸收，可作为耐多药肺结核的辅助治疗手段。

2．M．V疫苗缩短初治结核病患者疗程的研究：将例初治菌阳肺结核患者采用随机配对分组法分成M．V疫苗组(例)和对照组(17l例)。M．V疫苗组采用抗结核药物(2HRZE／2HR，H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)+M．V疫苗治疗6个月；对照组仅采用抗结核药物治疗(2HRZE／4HR)。结果显示，免疫辅助治疗可加快MTB阴转，且免疫治疗加4或6个月抗结核药物治疗的效果无差别。

1年后随访，M．V疫苗组的细菌学复发率(3．O％)显著低于对照组(5．6％)。提示M．V疫苗能改善初治肺结核患者的细胞免疫功能，加快痰菌阴转、病灶吸收及空洞缩小关闭速度，缩短短程抗结核药物疗程，复发率低，不良反应少且较轻微。因此，M．V疫苗可用于初治肺结核的免疫治疗和短期抗结核药物治疗的辅助治疗。

尽管M．V疫苗在菌阳结核病患者缩短疗程中疗效非常好，但我国结核病疫情中原发耐药结核病患者与菌阴肺结核患者的比例都在上升，若对菌阳肺结核患者缩短疗程可能存在风险，建议采用免疫治疗辅助抗结核药物治疗，但维持规定疗程；对菌阴肺结核患者采用4个月抗结核药物治疗加6个月免疫治疗。

二、MTB潜伏感染人群的免疫预防

MTB潜伏感染者的传统检测方法为PPD试验，但该方法无法鉴别MTB感染、非结核分枝杆菌感染和卡介苗接种，特异度较差。与PPD试验相比，γ一干扰素释放试验具有特异度较高的特点，但其操作复杂，不适合大规模筛选潜伏感染者。因此，寻找和制备新的特异性MTB抗原成为相关研究的热点问题。

目前较多见的有：利用MTB中具有，而卡介苗丢失的早期分泌抗原靶蛋白-6(ESAT-6)、培养滤过蛋白一10(CFP一10)和MPT64等单一抗原或组合抗原制备新的皮内诊断制剂，能有效鉴别卡介苗接种与MTB感染，可用于MTB潜伏感染者的筛查与结核病流行病学调查。

(一)筛选潜伏感染人群的制剂

我国第1代变态反应原为重组MTB的ESAT-6(rESAT6)，第2代为重组MTB的ESAT-6／CFPlO融合蛋白(EC)。第1代变态反应原的研究结果表明，rESAT-6(O．5μg)对非结核分枝杆菌中的海分枝杆菌(M.marinum)、耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)、草分枝杆菌(M.phlei)、母牛分枝杆菌(M.vaccae)、龟分枝杆菌(M．chelonei)和偶发分枝杆菌(M．fortuitum)活菌感染豚鼠呈阴性反应，对堪萨斯分枝杆菌(M.kansasii)活菌感染豚鼠呈弱阳性反应。

在重组ESAT-6的I期临床安全性评估中，32例受试者分为3组，O1μg组4例无任何不良反应，0.5μg组18例中疼痛2例、癌痒1例，lμg组10例中疼痛1例、瘙痒1例和水泡l例，所有受试者均未见其他局部和全身不良反应及相关不良事件，初步证明rEsAT-6对人体安全性良好。

第2代变态反应原的动物实验结果显示，Ec仅对MTB活菌感染动物呈阳性反应，对卡介苗免疫或灭活分枝杆菌致敏的动物呈阴性反应，而PPD试验均呈阳性反应，表明该试剂有潜力成为新一代结核病早期辅助诊断用和潜伏感染筛查用制剂。

(二)潜伏感染人群的免疫预防用疫苗

国际上处于临床前阶段有潜力的MTB潜伏感染人群预防用疫苗已有十多种，以重组蛋白疫苗和病毒载体疫苗为主。我国目前研发的MTB感染潜伏感染人群预防用疫苗主要为灭活的分枝杆菌疫苗，包括处于临床Ⅲ期的M.V疫苗和已完成临床Ⅱ期的无细胞耻垢分枝杆菌疫苗(M.s疫苗)。此外，重组蛋白疫苗AEc／Bco2正处于临床申请中。

1无细胞母牛分枝杆菌疫苗：虽然目前M．v疫苗一直用于初治、难治及复治结核病患者的辅助治疗，但国内已有在广东、山东、河北和江苏多地完成的不同规模人群的临床研究。广东、山东和河北三地针对PPD试验强阳性的健康者免疫预防研究结果均表明，M.V疫苗对MTB潜伏感染者有初步预防性免疫效果，与抗结核药物治疗效果相当。

在江苏省的全人群预防研究中，将名PPD试验阴性、阳性和强阳性健康志愿者随机分为2组，疫苗组(名)接种M.V疫苗，安慰剂组(名)接种乙型肝炎疫苗，随访3年的结果显示，疫苗组肺结核发病率(O．14％)显著低于安慰剂组(0．51％)，M.V疫苗对肺结核的保护率为72.5％。

2无细胞耻垢分枝杆菌疫苗：在M.s疫苗的小样本I期临床研究中，将31例PPD试验强阳性者分为3组，分别给予1／2剂量、1倍剂量和2倍剂量的M.s疫苗，12例PPD试验弱阳性者及12例PPD试验阴性者均给予1倍剂量的M.s疫苗，按照每2周注射1次、共6针的免疫程序进行，末次注射3个月后，PPD试验阳性者的皮试强度均较注射前降低，尤其是PPD试验强阳性者，不同剂量组免疫前后的差异均有统计学意义，表明M.s疫苗可降低结核病高危人群PPD试验强度，提示M．s疫苗对MTB潜伏感染人群有一定的免疫预防效果。

3．重组结核病疫苗：重组结核病疫苗AEc／Bc02由重组MTB的Ag85

)蛋白、重组MTB的ESAT-6／cFPlO融合蛋白和BcG—cpG复合佐剂系统Bco2构成。在豚鼠MTB潜伏感染模型评价中，AEc／Bco2疫苗可有效控制豚鼠体内MTB，减轻各脏器病变，降低肺脏和脾脏的活菌负荷。目前该疫苗处于临床申报阶段，拟在进行大规模人群的MTB感染状态检测后，依据感染情况对不同人群采用不同的免疫预防策略，区别于国外不进行预筛选的全人群免疫预防方式。

三、卡介苗接种后加强免疫用疫苗研究

除了用于潜伏感染人群的预防，重组结核病疫苗AEc／BC02也考虑用于卡介苗接种后的加强免疫。目前国外应用该策略的MVA85A疫苗llb期临床试验以失败告终，分析其原因，可能与其初免至加强的间隔时间仅4～6个月有关。

笔者发现，由于卡介苗的短期保护效果较好，在豚鼠模型上进行卡介苗初免后短间隔(14周)加强免疫AEc／Bc02，由于此时卡介苗的免疫保护力并未减弱，单用卡介苗免疫组和AEc／Bco2加强免疫组的综合病变指数和脾菌分离数无显著差异，加强免疫无效，但延长间隔至54周后，AEc／Bco2的加强效果凸显。因此，在接种卡介苗后短期内加强免疫，新疫苗的加强效果有可能被掩盖，在重组AEc／Bc02疫苗的临床申请中，加强免疫对象设定为15岁以上的卡介苗接种人群。

四、结核病预防初免用疫苗

我国于年引进丹麦国立血清研究所的BcGDanish菌株，由于培养方式的差别，形成我国两大生产用菌株系列(北京株D1和上海株D2)。

为保证我国生产用卡介苗菌株的安全性和有效性，自年起历时30余年，对我国卡介苗D1、D2、兰州株、成都株及世界卫生组织提供的法国、丹麦、日本、巴西株和俄罗斯、匈牙利等国的卡介苗生产菌种，进行系统的生物学、免疫学、动物效力评价和临床安全性与效力比较研究，最终将动物抗结核保护力良好、冻干疫苗热稳定性好、大规模人群接种阳转率高、接种后不良反应发生率低的上海D2菌株确定为我国唯一的生产用卡介苗菌株，该菌种为卡介苗Darnish的子代菌株，年由卫生部正式发文将我国皮内注射用卡介苗生产用菌株统一为BcG—D2PB株。

卡介苗保护效果应以接种或不接种卡介苗后的结核病发病率作为最重要的指标，但鉴于伦理因素，不可能对我国新生儿接种安慰剂观察卡介苗的免疫保护率。

因此，卡介苗动物保护效果成为评价卡介苗保护力的最重要指标。我国卡介苗动物保护力长期监测结果表明，BcG—D2PB株生产的卡介苗，在人用剂量免疫条件下，对气溶胶途径或皮下途径感染MTB的豚鼠均有良好的保护效果，而1／10人用剂量对豚鼠的保护力更高，在对照组脾菌分离对数值5.0时，卡介苗免疫组脾菌分离数对数1.O，上述研究结果表明，我国卡介苗生产用菌株对MTB感染动物具有良好的保护力。

此外，在已完成的以卡介苗接种后阳转率为有效性评价指标，以淋巴结不良反应为安全性观察指标的卡介苗临床研究中”，新生儿接种卡介苗后，PPD试验(5Iu)检查人，阳转率为97.5％，不良反应发生率为6.91／万，提示我国目前所用生产菌株及其生产的疫苗具有良好的免疫原性与安全性。

鉴于我国卡介苗对MTB感染动物的保护力明显优于国际和国内同类研究，初免用的重组卡介苗难以超越现用卡介苗的保护效果，这也预示接种卡介苗后，短期内加强免疫新疫苗的效果有限。因此，建议以接种卡介苗后的远期加强免疫为主要研究目标，而MTB潜伏人群的筛选与免疫预防依然应作为我国结核病疫苗研究的主要方向。

文章摘自《中华结核和呼吸杂志》年6月第37卷第6期P-

文章作者：卢锦标王国治