病例报告肾放线菌病1例

肾放线菌病1例

刘路鹏，钱叶勇，柏宏伟，常京元，齐宝玉，李钢，余立冲解放军第三〇九医院器官移植研究所泌尿二科，北京

患者女性，61岁，农民，在当地石料厂工作，于年初开始无明显诱因出现尿频、尿急伴夜尿增多（5～6次/晚），无腰背部不适，无发热，无乏力、盗汗，无明显肉眼血尿。年1医院体检行腹部增强CT扫描发现：“右肾皮质变薄，肾实质内可见多发囊状低密度灶，其中可见不规则片状高密度影，输尿管壁增厚”（图1、2），尿常规提示：尿蛋白（+），白细胞计数（whitebloodcount，WBC)（3+），红细胞计数（redbloodcount，RBC）（1+），连续3次尿涂片找抗酸杆菌，结果皆为阴性。于年4月12日来解放军第三〇九医院门诊就诊，复查尿常规：蛋白（-），WBC（3+），RBC（-），细菌（BACT）/μl，镜检尿WBC个/μl。应用IGRA+ELISPOT方法进行外周血混合淋巴细胞培养+γ干扰素测定，结果为阴性。考虑尚不能排除结核病变，给予口服异烟肼+利福平+乙胺丁醇三联抗结核治疗1个月，以“疑似右肾结核”入院治疗。

图1腹部CT平扫，可见右肾多发囊性低密度改变，囊内可见片状不规则高密度影

图2增强CT动脉期扫描，右肾类似“花瓣”样改变

患者入院后相关化验及检查：血结明试验（-），血WBC4.8×/L，肌酐64μmol/L，血尿素氮6.94mmol/L。胸片：双肺纹理增多，双肺门影不大，纵膈不宽，双侧肋膈角锐利。心电图：窦性心率，正常心电图。腹部超声：右肾大小4.8cm×10.0cm，形态不规则，正常实质结构消失，内可见多个不规则无回声区，肾盂僵硬，回声增强，右侧输尿管未见扩张，肝胆胰脾左肾及输尿管未见明显异常。多参数肾图（multi-parameterrenalfigure，ECT）：右肾皮质轻度显影，摄取及清除显像剂速率减低，左肾正常，DTPA肾图左侧a、b、c段均正常，右侧a段减低，无b段，c段正常。双侧肾小球滤过率左侧76.9ml/min，右侧13.8ml/min。术前诊断：疑似右肾结核，右肾功能衰竭。于年5月12日行后腹腔镜下右肾+输尿管上段切除术。术后病理大体标本（图3）：右肾切开呈囊性，皮髓质结构消失，肾盂及肾盏呈内扩张状，其内填满灰褐色物质，质中等，易碎；输尿管断端直径0.7cm，黏膜灰白色，光滑。镜下标本（图4）：肾实质内可见肾小球数目减少，残存肾小球肥大；肾小管数目显著减少、萎缩，肾小管管腔扩张，间质内可见大量淋巴细胞浸润；肾盂内可见尿路上皮黏膜慢性炎症，多量炎性渗出物。肾盂内容物中多量菌团，呈破棉絮状，大块菌团可见同心圆结构（放线菌菌落）。输尿管见尿路上皮黏膜慢性炎。患者术后给予二代头孢联合喹诺酮类抗生素静脉维持抗感染治疗1周，恢复情况良好出院，尿频、尿急症状明显减轻，无发热及其他术后并发症。

图3切除右肾大体标本

图4镜下组织病理切片

放线菌属原核生物界，多为丝状、无芽孢厌氧菌或兼性厌氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色阴性。在机体免疫力正常的情况下可作为正常菌群寄生于人体口腔、牙周脓肿、扁桃体皱襞、消化道及泌尿生殖道内。在全身或局部抵抗力下降，口腔感染，阑尾炎，创伤，外科手术，免疫抑制等易感因素的影响下，细菌可能破坏周边的黏膜屏障，向附近组织传播、蔓延与扩散，侵犯周围组织及器官，导致放线菌病的发生。在少数情况下，也可经血行播散，引起脑、内脏器官的感染。目前，在已分离的放线菌属中，对人体致病的最常见的是以色列放线菌，其他还有内氏放线菌、溶齿放线菌、黏放线菌、迈氏放线菌及戈氏放线菌等。

放线菌病最早于年被Bradshow描述[1]，其流行病学分布与职业、年龄及种族无关，男女比例约为3:1[2]，但自发现与宫内避孕器材有关的盆腔放线菌病以来，男女比例已逐渐降低。研究统计表明，放线菌病的临床类型主要包括：头颈部放线菌病（约占60%），胸部放线菌病（约占15%），腹盆腔放线菌病（约占20%），脑型放线菌病（约占5%）[3]。放线菌侵入组织器官后，引起局部化脓性炎症。取感染组织病理活检可以见到大小不等的革兰氏染色阳性丝状杆菌簇，周边为多核中性粒细胞所围绕。在亚急性及慢性感染的患者中，亦可常见肉芽组织形成及组织广泛纤维化，伴随皮肤或消化道黏膜的破溃形成窦道，而巨噬细胞及干酪样坏死则较为少见。取窦道或组织脓液涂片，在显微镜下可见淡黄色放射状排列的菌丝，形似菊花状，称为“硫磺颗粒”。菌丝末端有胶质样物质组成的鞘包绕，膨大成棒状。胶质样鞘经苏木精伊红染色，中央部位呈紫色，末端膨大部分呈红色，对诊断放线菌病有重要的指导意义。

泌尿生殖系的放线菌病属罕见疾病，以肾放线菌病报告较多，偶有睾丸、输尿管、膀胱、附睾及前列腺感染的个案报道[4]。其感染途径及发病机制尚未完全清楚，考虑与腹腔放线菌病直接蔓延或血行转移相关[5]。也有报道提示腹部及下尿路手术可能是导致泌尿生殖系放线菌病的危险因素。笔者通过FMRS检索平台对Pubmed数据库-年的数据进行了检索，检索出文献共50篇。国内文献采用万方数据库、中国知网及中国生物医学文献数据库进行检索，共检索出文献3篇，多为个案报道。肾放线菌病缺乏特异性临床表现，多数患者早期可无任何临床症状，部分患者可伴有低热、腰痛、下尿路刺激症状及体重减轻。诊断有赖于CT、超声、脓液细菌涂片观察、菌群培养及组织病理活检等检查手段，往往不易与肾脏恶性肿瘤、肾结核及肾脓肿相鉴别。从检索的文献综合分析，肾放线菌病的影像学诊断无明显特异性，主要表现如下：（1）超声：多表现为患肾内孤立性或多发低回声团块，形态不规则，正常实质结构消失，内部回声欠均匀。（2）CT：可表现为因实质破坏呈多发不规则囊性低密度灶或疑似肾脏肿瘤，呈形态不规则，边界不清，密度不均匀占位性病变，增强扫描出现不均匀强化。Horvath[6]及Sallami等[7]都分别报道过疑似肾脏恶性肿瘤的肾放线菌病。Efthimiou[8]于报道了1例呈孤立性肾囊肿样生长的肾放线菌病。国内张小东教授等[9]年报道了1例13岁男性患儿肾放线菌病，病灶直径达7cm，类似实性占位病变。我院报道的本例患者较之前报道过的患者有其特殊性，主要表现在以下几个方面：①下尿路刺激症状较重，而全身症状较轻，无发热及腰部不适；②CT及超声影像学表现为多发囊性改变，其中CT影像学呈典型“花瓣样”改变，囊内可见疑似钙化斑，极易与肾结核相混淆；③患者既往身体健康，无外伤及手术史，无应用宫内节育环史，未予口服免疫抑制药物，本次入院查肺部及腹腔脏器均未发现感染灶，其发病因素及传播途径有待进一步探讨。（3）实验室检查：取窦道或组织脓液行细菌涂片，找到菌丝及“硫磺颗粒”可作为诊断放线菌病的“金标准”。但从检索文献来看，该方法检出率较低，临床实际应用受到一定限制。而其诊断往往依赖术后组织病理活检，胶质样鞘经苏木精伊红染色，菌落呈典型“同心圆纹路，破棉絮样改变”，作为确诊重要依据。

对于肾放线菌病的治疗，由于患者数较少，目前学术界仍存在较大争议。从目前文献检索情况来看，患肾切除术是根治性治疗的有效手段。但Khalaff等[10]最早报道了应用非手术方法治疗的患者。其通过CT影像学检测并穿刺病理活检确诊为肾放线菌病，之后采用静脉大剂量输入青霉素（万U/d，6h/次，持续6周），贯序口服青霉素（mg，4次/d，持续1年）取得了理想的疗效。又有学者陆续报道，应用大剂量青霉素治疗肾放线菌病的患者[11]。目前普遍认为，长期、足疗程应用青霉素类抗生素，是治疗放线菌病首选的药物手段：～万U/d，4～8周，后改口服多西环素（mg，2次/d）或环丙沙星（mg，2次/d）维持4个月。如考虑存在混合感染情况，也可针对药敏结果或联合应用广谱抗生素。对于青霉素耐药患者，可考虑更换抗生素种类，应用喹诺酮或磺胺类药物对该病也有一定的疗效[12]。我科收治的本例患者由于术前对该病诊断经验不足，误诊为“肾结核”，考虑到其患侧肾脏已基本丧失功能，采用了患肾切除术。术后应用头孢菌素抗感染治疗，患者虽恢复顺利，但其长期预后效果及并发症情况如何，尚需要进一步观察随访。

总之，通过对本例患者的诊治，让我们更全面及深刻的认识到肾放线菌病多变的临床特点及影像学特征。因其为临床罕见疾病，其影像学表现不易与泌尿系结核及肾脏肿瘤相鉴别，容易造成误诊，病原菌学检查及病理活检可能是确诊的重要依据和手段。目前，较为肯定的治疗方案为患肾切除术及大剂量的青霉素治疗。通过对本例患者的诊治总结，可以提高泌尿外科医师对本病的认识，减少误诊，在保肾治疗方面积累经验并取得突破。