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肺结节，好多个，怎么办
文章来源：肺曲菌病 发布时间:2016-12-1 1:36:58 点击数： 次
哈罗，这期病例让各位久等了，还好小编没有跳票，这就来啦～先回顾病史和图像所见：
病史及图像回顾
老年女性，主诉咳嗽咳痰2月，胸部CT发现双肺多发结节、斑片，双侧胸膜增厚伴钙化，实验室检查ESR和CRP升高，既往类风湿性关节炎病史2年。FDGPET/CT所见病变分为3部分：肺内结节、胸膜改变、躯干软组织内病变，其中肺内结节是主要矛盾。
肺内结节鉴别诊断
肺内结节为多个，除右肺下叶背段结节较大以外，大部分结节较小，分布以胸膜下区和支气管血管束旁为主，代谢不同程度增高，以右肺下叶背段结节代谢最高。考虑到PET的部分容积效应（即相同活度的病灶依据大小不同其SUV会有非常大的差异），我们可以认为所有结节的真实的代谢活性是相似的。从形态上看，右肺下叶结节具有浅分叶、毛刺并牵拉叶间裂等特征，其余结节边缘均较光滑，密度较实。此外，胸膜下还有散在小斑片，代谢与小结节相似。
肺内结节要下到具体的诊断似乎有点难度，我们从简单的开始。患者做FDGPET/CT的目的无非是鉴别良恶性，我们先看看如果是恶性有哪些可能：右肺下叶背段肺癌＋其余良性结节，右肺下叶背段肺癌伴肺内多发转移，多中心型肺癌，肺淋巴瘤。淋巴瘤可以先除外，肺内既没有典型淋巴瘤表现，肺外也没有淋巴瘤证据支持。剩下的其实就是鉴别到底是不是肺癌。
前面提到了右肺下叶背段结节具有周围型肺癌的一些征象：分叶、毛刺、胸膜牵拉。其中结节靠上层面的细短毛刺和对斜裂的牵拉最为可疑，看下面箭头。
但是在结节中部及靠下层面，结节的边缘比较光整，并可见边缘的尖角（下面箭头），这又比较支持良性结节。
结节的最高SUV5.3，良恶性结节均可如此；CT征象不甚典型，但也无法除外肺癌的可能。若是肺癌，它与其他结节可能的关系有：肺癌伴肺内多发转移、多中心型肺癌、肺癌合并其他多发良性结节。
肺内其余结节的分布可以与转移瘤相似（虽然不是典型的血行分布），但不似转移瘤呈圆形、界限清楚的典型表现，并且胸膜下还有一些相似代谢活性的小斑片影存在，肺外无其它转移灶，均不支持转移瘤。而多中心性肺癌常见于腺癌，典型表现为多发磨玻璃结节，可混合有不同程度的实性成分，具有周围型肺癌的特征，代谢可高可低。而本例的小结节都是边缘光滑、密度较实，没有磨玻璃成分，不具有多中心起源肺癌的典型表现。因此肺内多发小结节考虑为良性，右肺下叶背段较大结节性质尚不能明确。
那么有没有合理的解释能够将肺内所有结节用一元论统一起来呢？肺内多发大小不等的良性结节可能性非常多，针对这个病人的情况，病史中有炎性指标升高、RA病史，因此主要考虑的诊断有两种：感染（老年人、治疗RA的激素和免疫抑制剂使用史）、结缔组织病肺累及。
若考虑肺部感染，结合病灶的代谢不是非常高以及患者可能存在的免疫力下降的情况，考虑可能为毒力较弱的病原体感染，比如结核、真菌。肺内结核可为气道播散、血行播散，若为气道播散，应表现为多发小叶中心结节、树芽征，并且结节为气腔结节（边缘比较模糊、密度略低），像下面这样；若为血行播散，可表现为与本例相似的间质结节（即结节较实、光滑），但多为7mm以下微结节，数量较多，根据病情急性或亚急性病灶分布可均匀或不均匀，呈血行分布或淋巴道周围分布，患者通常伴有发热。而本例并不具备肺内结核的典型特征，临床上也暂无相应支持证据（虽然T-SPOT.TB为阳性，但A＋B共52SFCs/10^6实在不好作为支持结核的证据）。
若考虑真菌感染，诚然各种不同类的真菌感染表现各异，影像诊断不太容易，以比较容易诊断的曲霉菌为例，典型表现包括结节周围的晕征（血管侵袭性所致出血或炎性渗出）、空气新月征（结节内坏死脱落的真菌球）等，而本例也未具备类似典型表现。
患者有RA病史，而最容易累及肺的结缔组织病正是RA和硬皮病，因此结缔组织病肺累及需要重点考虑。一般来说结缔组织病累及肺表现为不同种类的肺间质纤维化，根据血管炎、细支气管的累及可伴有肺出血、闭塞性细支气管炎；其中RA的特殊之处是约20%-30%的RA患者可伴有全身的类风湿结节，多位于关节周围伸肌表面或受压部位（比较典型的部位是鹰嘴、近端尺骨、跟腱、枕部等），也可出现于胸膜、脑膜、肺内等部位。
肺内类风湿结节多为多发，数量通常不多，多位于外周肺野，形态可较光滑或伴分叶，50%结节可出现空洞，可伴胸膜增厚、胸腔积液[1-4]。镜下病理典型表现为中央包含胶原纤维的纤维素样坏死，周围围绕以栅栏样单核细胞、血管肉芽组织、淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等，FDG摄取轻中度增高[1,2,3,5]。该患者双肺多发但数量有限的结节，体积多较小，外周带为主，较大结节伴可疑空洞，伴胸膜增厚及双侧胸腔积液，代谢不同程度增高，以上表现均可符合肺部类风湿结节的影像学特点。另外，双侧坐骨结节旁软组织肿胀并代谢增高，多个腰椎后方棘突旁软组织摄取增高也一定程度上提示RA关节周围活动性炎症的存在。若PET/CT扫描野覆盖住四肢容易出现类风湿结节的部位并且有阳性发现，那么对本例的鉴别诊断将会是重要的证据。
类风湿结节的诊断很重要的依据是类风湿关节炎的病史，并且多发生在RF阳性、吸烟及伴有皮下结节的患者中，我们查阅了大病历，血RF.1U/ml，CCPU/ml，提示RA活动。
最后值得注意的是，虽然肺内所有结节都可以以类风湿结节来解释，并且代谢的一致性也提示结节可能为同源。但右肺下叶背段较大结节仍应在治疗过程中随访，以排除类风湿结节合并周围型肺癌的可能性（即使比较少见）[6]。
之后临床诊为肺内类风湿结节，给予美卓乐、甲强龙及CTX治疗，其后咳嗽、咳痰症状好转，复查ESR4mm/h，3周后复查胸部CT肺内结节基本消失，右肺下叶背段结节变为薄壁空洞，因此该患者肺内类风湿结节诊断明确。
本期病历的初衷并不是诊断肺类风湿结节这样一个少见病，而是从常规的鉴别诊断思路出发，推导出准确的诊断。另外非常重要的一点，作为核医学医师仅仅有核医学的专业知识是远远不够的，全面的临床基础非常重要！！如果没有RA可以伴全身多系统类风湿结节这样的背景知识，可能很难走向正确的诊断。最后，临床情况复杂多变，有时你最终考虑的诊断可能能够解释疾病全貌，但合并其它少见情况的可能性仍需警惕。
虽然来的比较迟，但betterlatethannever，希望本期病例对你有帮助，谢谢收看～
病例提供：医院核医学科潘青青
作者：医院核医学科潘青青
作者：医院核医学科罗亚平
参考文献：
BakheetSM,PoweJ.Fluorine-18-fluorodeoxyglucoseuptakeinrheumatoidarthritis-associatedlungdiseaseinapatientwiththyroidcancer.JNuclMed;39:-.
BaggaS.RheumatoidlungdiseaseasseenonPET/CTscan.ClinNuclMed;32:-.
SarayaT,etal.Fluorodeoxyglucose(FDG)uptakeinpulmonaryrheumatoidnodulesdiagnosedbyvideo-assistedthoracicsurgerylungbiopsy:twocasereportsandareviewoftheliterature.ModRheumatol;23:-.
HelenaGómezHerrero.PulmonaryRheumatoidNodules:Presentation,Methods,DiagnosisandProgressioninReferenceto5Cases，ReumatolClin.;8(4):–
PramodGupta?FabioPonzo?ElissaL.KramerFluorodeoxyglucose(FDG)uptakeinpulmonaryrheumatoidnodules，ClinRheumatol()24:–
SagdeoP,etal.Rheumatoidlungnodule，BMJCaseRep，,1
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