不一样的胸闷不一样的咳嗽变应性支气管肺

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中年男性患者，因为咳嗽黄痰一月就诊。近一个月出现轻咳，晨起黄痰较多，不容易咳出，伴咽痒偶有胸闷，无发热、胸痛、咳血、夜间呼吸困难等症状。先后自服阿莫西林一周，头孢拉定一周，罗红霉素5天症状无缓解。既往鼻炎病史，从小至今春季明显，抽烟史15年，每日一包。使用万托林10余年可缓解间断胸闷症状。体格检查无阳性体征发现。

患者10余年前在国外因间断胸闷，就诊后予以万托林治疗可缓解症状，因此一直使用至今，患者也未进一步检查明确诊断，此次因咳嗽、咳痰症状不能缓解而就诊。

医院进行了血液、痰液、胸片及肺功能检查，检查结果如下：

1、血常规提示嗜酸性粒细胞（EOS）升高

2、吸入过敏源筛查提示总IgE增高，特异性IgE增高

3、胸片正常

4、肺功能检查提示支气管舒张试验阳性

患者肺功能检查中的气管舒张试验阳性，因此哮喘诊断成立，另一项引人注目的结果是他的吸入过敏源结果中总IgE尤其高，而且各项特异性过敏源均阳性，包括霉菌。因为痰液检测需要时间，因此先按支气管哮喘给予患者舒利迭ug/50ug吸入治疗，一周后患者症状很快就得到缓解，而且不再需要使用万托林临时缓解症状。

3天后患者痰液检测结果显示有曲霉菌生长，痰涂片显微镜下见到烟曲霉菌丝。

至此上面所有的证据似乎在告诉我们这位患者并不是简单的支气管哮喘，而可能是一种比较特殊的对曲霉菌过敏的哮喘，我们称之为变应性支气管肺曲霉病（ABPA）。为了明确ABPA的诊断，于是又加做以下几项检查：

1.肺部CT，

2.烟曲霉特异性IgG

3.烟曲霉特异性IgE

ABPA的症状是什么？

多于哮喘诊断后多年发病或新发哮喘。ABPA发病率在成年人最高且临床表现多种多样，且缺乏特异性。其症状包括：

1.咳出棕色黏液栓

2.喘鸣或伴杂音的呼吸音

3.发热

4.全身不适

5.少数ABPA患者会咳血

ABPA需要哪些检查？

1.胸部X线检查–这可显示ABPA引起的肺部改变。

2.胸部高分辨CT扫描–它能比普通X线显示更多的细节。

3.肺功能检查-呼吸测试将显示肺部的功能状态。

4.皮肤试验

5.血液检测

ABPA的诊断标准（国际人类与动物真菌学学会，ISHAM）：

1.易感因素(必须符合至少一项)：

哮喘囊性纤维化(CF)

2.硬性标准(两项都必须符合)：

曲霉菌皮肤试验阳性或者抗烟曲霉IgE水平升高血清总IgE浓度升高(通常U/mL，但如果患者符合其他所有标准，IgEU/mL也可以接受)

3.其他标准(必须符合至少两项)：

血清烟曲霉沉淀素阳性或曲霉IgG增高影像学所示肺部阴影符合ABPA的表现在未使用糖皮质激素的患者中，总嗜酸性粒细胞计数/μL(可以是历史数据)

最终患者加做的检查结果如下：

肺部高分辨CT：正常

烟曲霉特异性IgG：阴性

烟曲霉特异性IgE：阳性

真相来了

最终，患者因影像学结果阴性，血清烟曲霉特异性IgG抗体阴性，故ABPA的诊断标准不成立，而只能考虑目前是真菌过敏性哮喘(Asthmaassociatewithfungalsensitization,AAFS)。在哮喘患者中，我们经常会考虑到ABPA可能，特别是对曲霉菌速发型皮肤试验有反应时。有研究发现对曲霉菌有速发型反应的哮喘患者中有一部分会发展成为ABPA。很多哮喘患者具有ABPA的一个或多个表现，但不完全符合诊断ABPA的全部标准。ABPA与真菌过敏性哮喘可能属于同一疾病谱不同时期的不同表现，有时候难以区分两者。这位患者我们会先按照真菌过敏性哮喘来治疗，并且密切随访以免其发生肺的损伤出现ABPA。

与ABPA关系密切的还有真菌致敏性严重哮喘（Severeasthmawithfungalsensitization,SAFS），SAFS更倾向于是一种理论，真菌致敏伴或不伴有真菌定植，但机体没有形成特异性的IgG，真菌致敏原往往不明确或多变。

SAFS的诊断标准如下：

1.有严重的或难以控制的哮喘

2.通过皮肤点刺试验、真菌或真菌抗原特异性IgE等检测确认真菌致敏

3.ABPA诊断标准不够充分

如何治疗真菌过敏性哮喘？

1.控制诱发因素：使用除湿器或空调保持室内空气干燥，清除所见之处的霉菌。同时也应注意其他诱发因素如尘螨，花粉及宠物等。

2.药物治疗：哮喘治疗药物包括长期控制药物及快速缓解药物

长期控制药物有助于预防哮喘症状发生，即使没有症状，也每日用药1-2次。这类药物一旦充分起效，快速缓解药物的使用频率会降至一周2次以下。快速缓解药物能在5-15分钟内快速减轻症状，用于治疗哮喘发作。

3.定期随访：定期随访监测哮喘症状改善情况，评估哮喘控制水平。治疗期间还需要进行血液检测，肺功能及影像检查以评估肺部情况以调整用药方案。

4.如果出现哮喘发作并且在使用快速缓解药物后症状未改善或加重应立即就医。

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