医案惊奇11期病情好转又恶化,究其原因好

　按摩作为一种常见的休闲放松方式，被很多人当作缓解腰酸背痛的法宝，但对于某些病人来说，这种“保健”手法竟也能加重病情。这到底发生了什么？

病例简介

患者，男，38岁，工人。因“咳嗽、咳痰2月余，加重伴咯血2天”于年1月22日入院。

现病史

患者2月余前无明显诱因出现咳嗽，痰黄，较浓稠，腥臭味。医院诊治，CT提示“右上肺、右下肺实性肿块病变，性质待查；双侧胸膜粘连”，诊断为“右肺炎性包块”，予“头孢噻肟钠”、“左氧氟沙星”治疗一周，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，伴咯血，每次约5-10mL，每日约3次。今来我院就诊。起病以来患者精神、睡眠、饮食可。大小便正常，体重减轻约7kg。

既往史

年9月1日因“左侧胸膜炎”医院住院治疗（具体药物不详），症状好转后出院，未定期复查。发现“2型糖尿病”4月余，未治疗，血糖控制不详。

个人史

原籍生长，从事工厂生产线工作，有塑料、粉尘、金属接触史，否认疫区、疫水接触史。吸烟20余年，2包/天。不饮酒。

体格检查

体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压/73mmHg。听诊双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢检查无异常。

辅助检查

血气分析

PH值（测定）：7.，二氧化碳分压（测定）：42.7mmHg，氧分压（测定）：81.3mmHg。

血常规（-1-23）

白细胞:9.41*10^9/L，中性粒细胞比率:71.7%，红细胞:4.14*10^12/L，血红蛋白:g/L，血小板:*10^9/L。血常规（-2-3）：白细胞:11.28*10^9/L，中性粒细胞比率:69%，红细胞:4.26*10^12/L，血红蛋白:g/L，血小板:*10^9/L。

凝血五项：凝血酶原时间:15.2秒↑，PT国际标准化比值:1.21↑，纤维蛋白原:5.05g/L↑，活化部分凝血活酶时间:43.7秒↑，PTT比率:1.30。D二聚体(ELISA法):ng/mlFEU。

肺肿瘤五项：神经元特异性烯醇化酶:20.67ng/mL，癌胚抗原:1.69ng/mL，糖类抗原:35.79U/mL，糖类抗原:4.67U/mL，非小C肺癌相关抗原:1.25ng/mL。血沉:65mm/h。

感染相关指标

降钙素原(荧光定量法)0.05ng/mL。

肺炎支原体血清学试验(凝集法):1:40。真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验:.4pg/mL。多次痰培养（细菌、真菌）阴性。结核涂片多次阴性。痰结核TB-DNA阴性。九项呼吸道感染病原体：肺炎支原体:弱阳性(±)，乙型流感病毒:弱阳性(±)。

尿常规、大便常规、肝功八项、CX生化八项、心梗鉴别六项、风湿免疫全套均未见异常。血传播八项：未见异常。

胸部平扫+增强（-1-23）（见图1）:1、右下肺内基底段病灶；2、右上肺尖段空洞；3、拟右上肺尖及双下肺后基底段炎症；4、右侧胸腔少许积液。

我科诊治过程

初步诊断及治疗

病情分析：青年男性，有糖尿病史，以咳嗽，咳痰，咯血为主要症状，，CT提示右肺多发病灶：右上肺团块状密度增高影，可见空洞和气液平面。右下肺内基底段可见团片状高密度影，边缘可见毛刺，右下肺内基底段气管闭塞。

纤支镜活检病理结果：

可见大量的中性粒细胞，纤维素渗出，局灶似有坏死，肺泡腔内大量纤维素，淋巴细胞，组织细胞及少量中性粒细胞渗出，特殊染色：抗酸（-）、PAS（-）、六胺银（-）、纤维素（-）

结合影像学及病理考虑肺脓肿可能性大，遂给予拜复乐抗感染治疗。

治疗10天后：

患者症状未见好转，复查CT病灶增大。

思考：初步诊断是否正确？特殊病原菌感染？非感染性疾病？为了进一步明确诊断，第二次纤支镜活检：

结果提示：（右下肺）送检物为大量脓性渗出物及坏死，并见少许细菌团，特殊染色：革兰氏（+）、抗酸（-）、六胺银（+）、PAS（+）、弱酸（-），结合特殊染色，考虑为真菌合并细菌。

再次病情分析及追问病史：仔细查体发现患者，有龋齿，喜食槟榔，口腔卫生差。病理可见成团的菌丝，不能排除特殊菌感染，尤其是放线菌感染的可能。

讨论后结合病理及临床表现考虑放线菌可能性大。治疗方案改为：青霉素万Uq6h米诺环素mgq12h口服。

患者咳嗽咳痰明显好转，自诉脓臭痰消失，无咯血。

治疗7天后突然病情变化：

患者早起突然出现胸痛，呈牵拉样锐痛，以右前胸为主，与呼吸、咳嗽、体位改变有关，不能平卧，无他处放射痛，伴大汗淋漓

查体：T36.0℃，P91次/分，R22次/分，BP/73mmHg，当时测外周血氧饱和度92%（吸空气情况下），右肺呼吸音减弱

病情加重的原因：耐药？其他病原菌感染？肺栓塞？气胸？其他？

实验室检查：

血常规：白细胞:23.20*10^9/L，中性粒细胞比率:85.5%，红细胞:4.2*10^12/L，血红蛋白:g/L，血小板:*10^9/L。

D二聚体(ELISA法):ng/mlFEU。血沉:mm/h。

感染相关指标：降钙素原(荧光定量法)0.79ng/mL。CRP:mg/L

复查CT:右上肺病灶增大，右侧胸腔积液，未见明确肺动脉栓塞

思考：患者昨天晚上还在悠闲的磕瓜子今早临床症状突然加重，胸痛明显，血氧下降，感染指标升高，复查CT病灶明显增大，并且出现了胸腔积液。

究竟发生了什么？

?诊断有误，抗感染治疗无效，原发病加重？合并感染了其他病原菌？在临床症状逐渐好转的情况下，说明前期治疗是有效的，突然病情加重，原发病加重似乎不好解释。

?肺栓塞，气胸CT已排除。

我们再次追问患者到底发生了什么，最后患者承认自己晚上去盲人按摩，有踩背，拍打等手法。

仔细分析CT后发现脓肿破溃，考虑是由于暴力按摩造成的脓肿破溃从而引起病情加重。

治疗方案改为特治星4.5q8h继续抗感染治疗

?患者咳嗽、咳痰好转，予3-10日出院

?出院后继续口服米诺环素mgq12h

阿莫西林2#tid

治疗半年后复查CT:病灶较前明显减小。

最后诊断：

1、肺放线菌病

2、2型糖尿病

分析与讨论：

肺放线菌病(actinomycosis)是由放线菌感染引起的慢性化脓性肺部疾病条件致病菌，常寄生于人体口腔黏膜、牙龈、扁桃体、结肠等处。口腔卫生差，糖尿病、免疫抑制、营养不良为其易感因素。

该病常见的临床表现为咳嗽、咳痰和咯血，有研究表示咳嗽、咳痰及胸痛在欧洲患者中常见，而咯血则多见于亚洲患者。有报道称肺放线菌病合并咯血的比率达64.9%。

影像学表现：

1.为单侧或双侧肺散在不规则片状肺部炎性浸润；

2.结节状的不规则致密影，可融合成实变，其中有不规则透亮区；

3.亦可伴有胸腔积液；

4.病变蔓延到肋骨和脊椎时，可见到骨膜炎征象，肋骨或脊椎破坏。

5.病灶大多位于肺外周带胸膜下。

肺放线菌的确诊依赖于病理学或微生物学，找到典型硫磺颗粒和找到放线菌丝结合临床症状可做出诊断。典型病例可有咳黄色颗粒样物质，甚至在胸水中亦可见硫磺颗粒，但较少见。放线菌为兼性厌氧菌，培养阳性率低。为临床诊断带来困难。

典型的放线菌可见硫磺颗粒（图1深褐色的既为硫磺颗粒）及菌丝（图2可见纤细分支菌丝）

青霉素为治疗放线菌首选抗生素，初始予~万单位，2~6周后改为口服青霉素6~12个月。本列患者经8个月的治疗后病灶仍未完全吸收，可见放线菌的治疗一般需要较长疗程。四环素类、大环内酯类、克林霉素亦有效，有需要的可行外科手术治疗，有文献报道术后可予1~2个月药物治疗。

张挪富教授点评

放线菌为条件致病菌，肺放线菌病在临床上较为罕见。口腔卫生差可能是无免疫抑制青壮年患者发生肺放线菌感染的主要因素。本例患者经历了两次肺活检才诊断，肺放线菌容易误诊，临床上多数患者在确诊前平均患病时间为6个月，对长时间多种抗生素治疗无效患者，要警惕放线菌感染可能，同时临床医生要积极与病理科及微生物实验室医生沟通，提高正确诊断率。需要提醒的是本例患者在治疗好转的情况下，突然出现病情加重，经仔细追问病史，患者加重之前晚上进行按摩，因患者肺脓肿靠近胸膜下，局部按摩促进血液循环可以使炎症扩散，此外，过分的压力可以直接挤压，导致脓肿破溃。因此，肺部炎症尤其是外周靠近胸膜下病变急性期按摩推拿需谨慎，以免加重病情。

作者介绍

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编辑王文熙

责编黄庆晖

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