金教授查房录2018720

上期金教授的查房回顾：

上期病例16：患者，吴**男性，91岁，1个月前有肺部感染住院病史，本次以咳嗽、咳痰1周入院，无发热。查血常规（.4.11）：WBC7.10*10^9中性比85%Hgbg/LCRP55.6mg/L，PCT0.45ng/ml，血常规（.4.13）：WBC8.01*10^9中性比84%Hgb99g/LCRP.4mg/L，血常规（.4.14）：WBC13.55*10^9中性比84%Hgbg/LCRPmg/L，PCT14.00ng/ml。入院后给予哌拉西林他唑巴坦针治疗，4.15出现发热，入院后的胸部CT（下图）。

该患者当时考虑结核（亚急性粟粒性肺结核可能），医院感染科。医院他们考虑细菌感染，但抗感染疗效不佳，出院后9天死亡。

上期病例17：患者，潘**，男性，59岁，发现肺部占位3个月，咳嗽、胸闷1月，医院金主任就诊过。查血常规：WBC5.63*10^9中性比66%Hgbg/LD-二聚体0.14ug/ml，CRP1.1mg/L，PCT0.27mg/mL。肿瘤标志物系列正常。入院后患者出现咯血，连续咯鲜红色血3天，入院后给予来立信针治疗。

患者咯血停止，但病灶（不管是结核还是肿瘤）不稳定，金主任建议到上海手术治疗。

上期病例18：患者，林**，女性，69岁，咳嗽、咳痰1个月入院，有高血压、糖尿病史10年。既往有子宫肌瘤手术史10年。查血常规：WBC17.12*10^9中性比84%淋巴比7%Hgbg/LD-二聚体13.70ug/ml，CRP55.7mg/L，CEA.1ng/ml,CRFRA.4ng/ml,PCT0.17mg/mL。入院后给予舒普深针及泰能针治疗。

患者查血EGFR基因示阴性，仍然考虑肺泡细胞癌合并肺栓塞，给予服用凯美纳片，但病人服药2天后就死亡，无奈。

上期病例19：患者，林**，女性，63岁，咳嗽、咳痰1周，既往体健。查血常规：WBC3.3*10^9中性比35%淋巴比37%嗜酸粒细胞16.11%Hgbg/L,Pro-BNP正常，肿瘤标志物正常，ANA正常，IgG48.3g/LCRP13.2mg/L。。

医院治疗，但查了1个月，还是拿不下诊断，昨天电话回访，患者的病理组织在送上海进一步检验，看样子是比较复杂。

上期病例20：患者，男性，陈**，71岁，咳嗽、发热4天，伴胸闷1天，有冠脉支架放置术10年。查血常规：WBC6.85*10^9中性比72%淋巴比18%Hgbg/L，CRPmg/L，肿瘤标志物正常。入院后给予哌拉西林他唑巴坦针治疗。

考虑左上肺陈旧性病灶，伴感染渗出，感染控制后出院，连续复查胸部CT未变化，炎症指标正常。

本次金主任查房，我们准备了好几个病例，刚来几分钟，碰到一个新病人抢救，病例21：患者，男，67岁，既往有“糖尿病”14年，“癫痫”5年，长期服用德巴金，本次以“咳嗽、咳痰、发热4天”入院，体温最高达39.6°，PE：痴呆貌，血压低80/50mmHg、血氧饱和度75%（面罩吸氧），两肺可闻及散在湿罗音，但这病人刚入院，没有拍片，检查结果都没有，考虑病情危急，给甲强龙、多巴胺升压、吸痰、面罩吸氧等对症处理，后给予床旁气管镜，发现喉口有食物残渣、气管腔有很多脓液。

血气分析：PH7.32POmmHgPCOmmHgAB19.3mmol/lAG26.4K+2.9mmol/lNa+mmol/lClmmol/l

CRP＞mg/lPCT12.67ng/ml

金教授分析①重症肺炎患者，病因不明，要果断采用广谱、高效抗生素，给予早期呼吸（如：机械辅助通气）、循环（如：去甲肾）支持。②食物成分复杂，误吸引起肺炎，化学刺激气道会引起痉挛及水肿，死亡率高。③该患者有严重电解质、酸碱平衡失调，估计还有其他合并症，对症支持治疗非常重要。

1天后，患者转ICU，查了胸部CT，看样子是比较麻烦。

本次查房重点是几个疑难、难缠的肺部感染的病人。其中一个反复感染的病人合并嗜酸粒细胞升高明显、一个肺部病灶形态多合并严重哮喘、一个肺部可见明显曲菌球但抗真菌治疗疗效不佳，金主任短短的几句话，让人受益非浅。

病例22：患者，李**，男性，45岁，既往体健，鞋厂工作，本次以“咳嗽、咳痰、气喘1周”入院，有发热，未测。入院查体：两肺可闻及哮鸣音及湿罗音，查血常规（.7.8）：WBC13.07*10^9中性比80%嗜酸1.5%CRP29.4mg/L，PCT0.25ng/ml，入院后给予头孢呋辛针1.5q8h+来立信针0.5qd治疗，入院后给予甲强龙针40mgqd，气喘有所缓解后，改美卓乐8mgbid，入院后的胸部CT（下图）。

金教授分析①该患者年轻，发病急，两肺弥漫性病变，多肺叶、多种病变形态（树芽征、磨玻璃样病、实变），首先考虑感染性病变：如卡氏肺囊虫病（年轻人在外面打工，什么事多做的出来）、支原体感染（影像学不是很像）。②其次要考虑非感染性病变，患者CRP、PCT不是很高，对激素效果好，要考虑OP（机化性肺炎）。③患者继续甲强龙针40mgqd治疗，排查HIV，查免疫系列，查过敏原，查ANCA系列。

病例23：患者，丁**，男性，94岁，既往体健，本次以“服用农药后咳嗽、咳痰1周”入院，曾在当地卫生院洗胃治疗。入院查体：两肺可闻及少许湿罗音，查血常规（.7.5）：WBC8.54*10^9中性比85%嗜酸0.9%CRP46.3mg/L，PCT0.23ng/ml，查痰培养：肺炎克雷伯杆菌++，入院后的胸部CT（下图）

服用的农药（下图）：

给予哌拉西林他唑巴坦针4.5q8h抗感染治疗，复查（.7.7）：CRP23.9mg/L，PCT0.17ng/ml，血常规（.7.18）：WBC3.00*10^9中性比48%嗜酸3.7%CRP15.4mg/L，（.7.20）CRP31.4mg/L，PCT0.51ng/ml，复查胸部CT（下图）。

金教授分析①该患者服用的农药应该不是百草枯（经查：甲胺基阿维菌素苯甲酸盐是一种低毒杀虫药），要是百草枯引起的肺损伤就麻烦了。②患者细菌感染是肯定的，痰培养也支持，虽然患者抗感染治疗后10天后CRP、PCT反而有所升高，但前后两张CT对照，病灶明显吸收，可以考虑停用抗生素，但要严密观察，1-2天就复查炎症指标。③左下肺病灶难吸收、炎症指标高，可能与农药在体内残留有关。

病例24：患者，胡**，男性，60岁，既往体健，本次以“咳嗽、咳痰、发热半月”入院，在入院前体温高达39°。入院查体：两肺未闻及干湿罗音，查血常规（.6.20）：WBC24.62*10^9中性比90%CRPmg/L，PCT0.25ng/ml，查痰培养：肺炎克雷伯杆菌++，入院后的胸部CT（下图）

入院后给予哌拉西林他唑巴坦针4.5q8h+来立信针0.5qd联合治疗4周，复查血象、CRP均正常，血培养、痰培养均阴性，查气管镜正常，复查CT（如下图）：

金教授分析①按胸部CT表现来看像大叶性肺炎，感染病灶液化明显，若是肺炎，病灶会继续吸收。②其次要排除阻塞性肺炎，如有肿瘤堵在支气管管口，则很麻烦，病灶不会被吸收，必要时行肺穿刺。③该患者可加用小剂量激素，如20mg甲强龙，促进坏死物吸收，可改口服喹诺酮继续抗感染治疗。

病例25：患者，徐**，女性，74岁，既往支气管扩张病史，本次以“反复咳嗽、咳痰30年，伴咯血6年，再发1周”入院，在入院前体温高达39°。入院查体：两肺未闻及干湿罗音，查IgE（.6.29）：.4U/ml，查G实验（.6.29）66.1pg/ml查GM（.6.29）（-），查血常规（.7.15）WBC6.77*10^9中性比65%嗜酸1.3%CRP9.9mg/L，PCT0.14ng/ml，在温附一口服伏立康唑0.2bid治疗20天，入院后的胸部CT（下图）

金教授分析①该患者CT上曲菌球很典型，伏立康唑治疗肿块吸收慢，不代表无效。疗效参考咳嗽、咯血等症状、炎症指标及影像学表现，如无效需改药②患者左侧肿块需排除肿瘤可能，但不建议穿刺，会引起大出血。③患者可能有合并感染，可同时给予抗感染治疗。

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长按







































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