侵袭性肺曲霉菌感染1

侵袭性肺曲霉菌感染（1）

曲霉病是啥东东？

曲霉（Aspergillus）是自然界常见的一类真菌，广泛分布在谷物、空气、土壤和各种有机物品上。生长在花生和大米上的曲霉，有的能产生黄曲霉毒素能导致癌症，有的则引起水果、蔬菜、粮食霉腐。从医学角度上来看，曲霉可以导致一系列的疾病，包括过敏、浅表感染和侵袭性感染等。曲霉病是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性疾病。感染又可分为浅表感染和深部感染。侵袭性感染是指曲霉在组织中生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应，并有向其他脏器播散的倾向，但非侵袭性与侵袭性感染如何界定、临床上怎样区分十分困难，目前尚无一致意见。侵袭性感染可以发生于任何器官，但以肺常见。传统意义上，侵袭性肺曲霉感染可以分为急性侵袭性肺曲霉病（acuteinvasivepulmonaryaspergillosis,AIPA）或称血管侵袭性肺曲霉病（angioinvasive）；慢性坏死性肺曲霉病（chronicnecrotizing，CNPA）或称不完全侵袭性肺曲霉病（semi-invasive）及气道侵袭性曲霉病（airway-invasiveaspergillosis，AIA）。侵袭性肺曲霉感染不是ICU特有的疾病，但随着ICU患者人群的老龄化，侵袭性肺曲霉感染的发病率也在逐渐增加。

侵袭性肺曲霉菌病的发病率

由于诊断标准的不确定性，目前尚无ICU侵袭性肺曲霉感染的确切发病率。文献报道，约1-2%的机械通气气道分泌物培养曲霉阳性。Vandewoude等人的研究表明，侵袭性肺曲霉病在ICU中发病率约1%，但Bassetti等的研究却显示其发病率在0.2%，Meersseman等的研究显示，肺曲霉病的发病率约6.9%。由此可以看出，侵袭性肺曲霉病的发生率在不同的ICU中间，在不同的患者人群中间可以有很大的变化。造成其发病率变化很大的原因除了诊断标准的问题，患者危险因素的差异也是重要的原因。

危险因素

在年，欧洲癌症研究和治疗组织/真菌病研究组（EuropeanOrganizationfortheResearchandTreatmentofCancer/MycosisStudyGroup,EORTC/MSG）为侵袭性真菌病的诊断定义了一组宿主因素，并于年对这些宿主因素进行了。这些因素包括，严重的中性粒细胞减少（/mm3）持续至少10天；接受异种造血干细胞移植者；长期使用糖皮质激素者（最小剂量相当于0.3mg/kg/d的泼尼松持续大于3周）；过去三个月曾使用可以抑制T细胞免疫功能的治疗，如使用环孢素，TNF-α受体阻滞剂，特异性单克隆抗体，或核苷类似物；获得性免疫缺陷者。很显然，使用免疫抑制这一大的概念即可概括上述说的各项因素。但在ICU的环境中，30?70％的侵袭性肺曲菌感染者没有上述的危险因素。实际上，ICU患者最主要的危险因素是COPD，其次才是器官移植术后。

按照EORTC/MSG的标准，COPD并不是侵袭性肺曲菌感染的危险因素，但如果COPD患者长期接受激素治疗则是高危人群。文献报道，无论是都使用激素，大约有1.6%的COPD患者呼吸道存在曲霉的定植，这些患者患者中约有22%可能发展成为侵袭性肺曲菌病。鉴于侵袭性肺曲菌病临床表现的不特异性，合并有COPD的重症患者，应该特别注意是否有侵袭性肺曲菌病，特别是GLOD分级在III期或IV期的患者。若患者气道分泌物培养为曲霉阳性则需彻底的排除是否有曲霉的感染。

还有一些评估重症患者病情的指标也被用于预测侵袭性肺曲霉病，但是大多数指标只是反映疾病的病情，与是否可能存在侵袭性肺曲霉病无关。比如ICU中侵袭性肺曲霉病的患者几乎都是机械通气的患者，这些患者的SOFA评分和APACHEII评分比没有机械通气的患者要高，但是尚没有文献报道支持说有着更高的SOFA评分和APACHEII评分的患者患侵袭性肺曲霉病的可能性更大，甚至在机械通气人群在也没有这个趋势。有专家认为，sepsis发生后期的CARS可能会导致中性粒细胞失活从而增加患者患侵袭性肺曲霉病的风险。事实上，侵袭性肺曲霉病患者多在入ICU一周内被诊断，不支持脓毒症后期CARS是侵袭性肺曲霉病的危险因素这一观点。

Meersseman人将ICU患者患侵袭性肺曲霉病的危险因素按照高中低三个级别进行了分类。高危因素即前文说的EORTC/MSG的宿主因素。中危因素包括长期接受治疗糖皮质激素，COPD，自体骨髓移植，肝硬化且ICU住院时间7天，实体器官肿瘤，肺移植以及需要接受免疫抑制治疗的全身性疾病。低危因素类别包括烧伤患者，实体器官移植（除肺等），激素治疗持续时间8天，ICU住院时间21天，营养不良，心脏手术的状态。值得注意的事，大部分具有低危因素的患者不会发生侵袭性真菌感染，这些因素的预测价值有限。

读者思考

侵袭性肺曲霉菌感染在ICU中并不多见，但发病后很难治疗。您知道针对该病是如何诊断与治疗的吗？请







































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