肺曲霉病肿瘤作祟

肺曲霉病，肿瘤作祟？

作者：医院郑建铭朱利平

病历摘要

患者，男性，75岁。因“咳嗽、咳痰，痰中带血1个月余”入院。

现病史

患者2012年10月17日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血，偶有咯血，一次量可达20ml,无发热、气急，无恶心、呕吐。医院查胸部CT示：两肺支气管病变伴感染。肺功能检查示：重度阻塞性通气障碍，CO2弥散功能中度减低。支气管镜检查示：左上叶支气管上支开口新生物堵塞，肺泡灌洗液涂片未见肿瘤细胞，气管镜刷片找到少量支气管上皮、腺体及局部坏死组织，支气管舒张试验阳性。医院，蜡块病理切片示：大量坏死组织中见少量支气管上皮和腺体，局部坏死组织中见霉菌菌丝（图1）。复查胸部CT示：左肺上叶支气管管壁增厚伴闭塞，警惕恶性病变可能，左肺上叶阻塞性炎症，两肺散在泡性气肿，右肺下叶两小结节，炎症可能；左肺门多发轻度肿大淋巴结。再行支气管镜检查示：左上叶支气管开口处见新生物，表面见白色坏死物覆盖，病理见霉菌菌丝，未见肿瘤细胞。

既往史及个人史

患者2年前曾行阑尾切除术，吸烟50余年，每日20~40支。

入院体格检查

神志清楚，发育正常，自主体位，步入病房，对答切题。皮肤巩膜无黄染，锁骨上浅淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧呼吸运动正常对称，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及腹部包块，肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿，神经病理征（-）。

辅助检查

血常规：白细胞3.51×109/L↓，红细胞3.93×1012/L↓，血红蛋白128g/L,中性粒细胞52.4%,淋巴细胞32.5%,血小板114×109/L.肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）23U/L,天冬氨酸氨基转移酶（AST）33U/L↑，碱性磷酸酶（ALP）70U/L,γ谷氨酸氨基转移酶（GGT）32U/L,总胆汁酸（TBA）5μmol/L.肾功能：尿素氮7.1mmol/L↑，肌酐72μmol/L,尿酸0.314mmol/L.电解质：正常范围。心肌酶谱：AST33U/L↑，肌酸磷酸激酶（CPK）51U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L,乳酸脱氢酶（LDH）162U/L,C反应蛋白（CRP）3.19mg/L.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.7μg/L.免疫球蛋白：总IgE352.8ng/ml,IgG9.95g/L,IgA2.79g/L,IgM1.16g/L.胸部CT:两肺纹理增多，左上肺可见斑片影，右下肺见小结节影。

诊疗经过

入院后查结核感染T细：胞斑点试验（TB.T-SPOT）（+）（抗原A4点，抗原B20点），隐球菌

乳胶凝集试验（-），1,3-β-D-葡聚糖（G）试验（-），肿瘤标志物均在正常范围，自身抗体（-），人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（-）。痰真菌涂片及培养（-）。

胸部CT增强扫描示：左上肺结节、右下肺结节及纤维条索。

再次外院病理读片，考虑所见曲霉菌丝。

问题1:患者咳嗽、咳痰，痰中带血的病因是什么？

患者咳嗽、咳痰，痰中带血1个月余，无明显发热，支气管镜检查示左上叶支气管上支开口新生物堵塞，病理见局部坏死组织，常见的病因应考虑结核、真菌和肿瘤。

纤维支气管镜病理送上海会诊后，见曲霉菌丝，诊断为肺曲霉病。肺曲霉病有种类型称为变应性支气管肺曲霉病，与哮喘有关，而该患者的支气管舒张试验也是阳性的。

根据该患者的CT和纤维支气管镜结果，应诊断为侵袭性肺曲霉病。侵袭性肺曲霉病常感染侵袭肺血管组织，导致咯血。

根据上述情况，考虑该患者为侵袭性肺曲霉病。予伏立康唑静脉滴注抗真菌治疗2周。患者咳嗽、咯血明显好转，偶有咳嗽，伴少量白痰，无咯血或痰中带血等不适。故改为口服伏立康唑抗真菌治疗。

患者自诉治疗后出现轻度视物模糊及视力下降，无幻视等症状。复查肝功能等未见明显异常。

问题2:患者视力下降的原因是什么？

与伏立康唑有关的视觉障碍较为常见。在临床试验中，大约30%的患者曾出现过视觉改变、视觉增强、视力模糊、色觉改变和（或）畏光等表现。伏立康唑相关视觉障碍通常为轻度，罕有导致停药者。视觉障碍可能与较高的血药浓度和（或）剂量有关。

患者使用伏立康唑后，出现视物模糊及视力下降，后伴有畏光、流泪，考虑为药物不良反应，但一般情况下不影响伏立康唑的使用。

1个月后，患者诉畏光、流泪，再次出现痰中带血。

2012年12月27日，患者再次接受纤维支气管镜检查，结果显示，咽喉正常，左右声带活动对称、开闭良好，主气管通畅。隆突尖锐、活跃，左肺上叶开口处见菜花样新生物，予以活检和刷检，40ml生理盐水灌洗病原学检查，主气管、其余各段、亚段支气管管腔通畅，黏膜未见异常。

病理报告：鳞状上皮细胞癌（图2）。

问题3:既然已经确诊侵袭性肺曲霉病，又为何还要考虑患者存在其他可能？

虽然从临床角度来看，要尽量以一元论来解释病症，但是要注意到某些疾病常常会有背景性因素，例如，侵袭性肺曲霉病就常见于免疫低下人群。

本患者有长期吸烟史，胸部CT示阻塞性炎症，应警惕肺癌可能。虽然患者在外院2次行纤维支气管镜检查未见肿瘤，抗真菌治疗后咳嗽、咯血明显好转，肺曲霉病治疗有效，但是依旧要谨慎追查是否有潜在的免疫低下存在。

该患者最终诊断为左肺上叶鳞状上皮细胞癌伴肺曲霉病。患者应该是先有肿瘤，在肿瘤基础上发生感染，合并肺曲霉病。2009年发表于《癌症》（Cancer）杂志的一项研究显示，在1711例肺癌患者中，有45例（2.63%）患者发生肺曲霉病。单因素分析提示，疾病处于临床Ⅳ期、接受化疗（感染前1个月内）、使用糖皮质激素≥3天为发生肺曲霉病的主要诱发因素。多因素分析中，仅疾病处于临床Ⅳ期与侵袭性肺曲霉病发生相关。45例患者中，23例（51.1%）因肺曲霉病死亡，其中17例（73.9%）在诊断侵袭性肺曲霉病1个月内死亡，死亡危险因素包括使用糖皮质激素及粒细胞缺乏等。

也有文献报告，在35例肺癌伴有肺曲霉病的患者中，平均年龄64岁，均为男性,多数为鳞癌（16/35），其次为腺癌（13/35），多数发生在肺上叶（28/35），多数影像学表现有空洞（28/35），多数有曲霉肉芽肿变（24/35），多数为侵袭性感染（31/35），少数为定植（图3）。

由于该患者肿瘤部位与真菌感染部位邻近，呈伴随现象，可以考虑手术切除治疗。外科切除病灶既可以提供确诊依据，又可以完整清除感染病灶。外科治疗的适应证为病灶邻近大血管或心包、由单个病灶引起的咯血及病灶侵蚀胸壁等。在强化化疗或骨髓干细胞移植前切除肺部病灶为相对适应证。

翁心华教授点评

侵袭性肺曲霉病的确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养阳性，该患者的病理见到曲霉菌丝，所以诊断明确。通常，侵袭性肺曲霉病呈咯血、呼吸困难、呼吸衰竭等急性表现，但也有像这例患者呈现亚急性表现的病例。

在诊断侵袭性曲霉病时，不能仅满足于肺曲霉病的诊断，应注意寻找是否存在免疫低下因素，特别是肿瘤及免疫缺陷病。本例患者虽然在外院两次支气管镜检均未见肿瘤依据，但是在我们第3次的支气管镜检时发现了肿瘤的存在。

因此，当我们高度怀疑肿瘤时，应当密切随访相关检查。