高龄，发热干咳及肺部CT炎性实变，该鉴

　

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84岁女性，因咳嗽，发热3天入院，最高体温39.2℃。

高血压病史10余年，最高血压/65mmHg，无其他慢性疾病。

体温38.3℃，血压/67mmHg，神清，呼吸尚平稳，消瘦，左肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心率92次/分，偶及早搏，余未见异常。血氧饱和度92%。入院第二天，T39.3℃。

1.依据以上资料，初步诊断是什么？需要进行鉴别诊断的疾病是什么？

2.CURB-65评分？

3.如何选用治疗方案？患者可能的临床演变及治疗经验？

郎中：从资料上看似乎应该是以社区获得性肺炎入院的。也符合判定标准。但是影像不是典型的大叶性肺炎表现，血培养阴性，无痰，真菌、结核、肿瘤标记物以及非典型菌抗体均为阴性。PCT未给出结果，有发热且白细胞及中性比例均高，抗生素治疗考虑给予四代喹诺酮莫西沙星静点。CURB-65仅为低危，需要鉴别非感染性肺疾病，除外血管炎、嗜酸性粒细胞浸润病。查抗核抗体系列。行支气管镜检取标本或病理。确定诊断后进行对因治疗。

古冬冬：左肺门处可见一不规则团块状影，相应支气管狭窄，周围部分肺组织呈实性改变，其内可见支气管影。诊断首先考虑左肺占位性病变伴阻塞性肺炎

赵勇：从肺CT可见大片高密度影中含支气管影，考虑阻塞性炎症。老人咳嗽乏力，痰栓阻塞可能大，可在插管准备保护下行无痛纤支镜灌洗检查及治疗

魏建民：从病例提供资料信息，同意诊断社区获得性肺炎。CURB－65评分1分。治疗：最好以痰、血培养＋药敏结果，指导临床治疗。经验用药：可考虑：邦达，可乐必妥，克贝宁单药静脉治疗。或联合治疗＋化痰、雾化等辅助治疗。

张全勇：病例回顾：老年女性（84岁）；急性病程（3天）；发热、咳嗽为主症；查体左肺呼吸音粗；白细胞略升，中粒百分比高（84.8％），CRPmg/L；肺CT示左肺实变。根据以上资料，病人诊断“社区获得性肺炎”可靠。病原仍以“肺炎球菌”为多见。鉴别诊断：肺部肿瘤、结核（干酪肺）、其他病原体（病毒、支原体、真菌……）肺炎。目前临床上常用CURB-65评分来评估社区获得性肺炎的危险程度，分别是：意识障碍、尿素超过7mmol/L、呼吸大于或等于30次/分、收缩压小于90或舒张压小于等于60、年龄大于等于65，每项1分，根据评分来指导治疗方案的选择。此病例评1分（年龄），死亡率2.7％，属低危。治疗方案：可以选择短期住院或密切观察下院外治疗。本人倾向于短期住院治疗。因为高龄，病情变化往往突然，并且病人既往心肺功能如何不得而知，院外随访风险较大。并且，第一剂抗菌素应该在急诊室经验性的使用！住院后若病情明显好转，则可以继续急诊的抗菌方案，否则应力争得到痰培养（没咳出痰不等于没有痰，尤其老年人！）以指导进一步治疗。

1.依据患者高龄，发热、干咳及肺部CT炎性实变等特征，考虑社区获得性肺炎可能性大，需要鉴别的疾病包括：引起肺部炎症的其他病原体，如结核等；还应排除肿瘤导致的阻塞性肺炎及其他肺部疾病。

2.CURB-65评分1分（因患者无明显低氧血症，无呼吸急促、无尿素氮升高等）。

3.高龄社区获得性肺炎治疗：选用?内酰胺类联合喹诺酮类，覆盖社区常见致病菌。二天T39.3℃。高龄社区获得性肺炎临床演变：治疗1周后复查肺部CT。给予：拜复乐0.4qd+邦达

4.5q8h静滴，同时联合血必净50mltid静滴，甲强龙40mgqd/dX2天，20mgqd/dX2天，体温下降，但食欲差、乏力，无呼吸困难加重。但肺CT显示炎症吸收缓慢或有增加（图1），左侧胸腔积液。同时于体温下降1周后再次出现畏寒，T38.1℃。在入院第11天出现血压降低，精神极度萎靡，心电监测提示：血压78/55mmHg，心率92次/分，指末血氧饱和度98%。考虑低血容量可能，感染性休克不排除，更换治疗方案：改用舒普深3.0q8h联合斯沃0.6q12h静滴X5天，丙种球蛋白5gbidX3天及扩容等对症支持治疗（图2）。

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