安全用药之六肺结核

　

根据个人时间安排，以后不定期地介绍各种常见疾病的用药宜忌知识。这些都是平时患者朋友不容易知道的，医生朋友也很想知道的哦！呵呵！

不同人群的用药宜忌1老年人肺结核

用药剂量上，因老年人体内含水量偏少，药物在体内代谢减慢，并且老年人对治疗耐受性低，容易出现毒副反应，故在用药剂量上应比中青年人的剂量略低。疗程上，因老年人用药剂量偏低，肺内病变广泛，又不适宜强化，多采取一年或一年以上的长化方案，方能达到满意的效果。避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如对氨水杨酸，环丝氨酸和氨基糖苷类药物等。老年人的肝肾功能往往较差，需要时可在有条件的地方用力克肺疾替代化疗方案中的ＲＭ或用利福喷丁替代利福平。必要时可用具有抗结核作用的其他抗生素和氧氟沙星或左旋氧氟沙星替代。

2对肝功能不良，而肾功能尚好者

可选用ＩＮＨ、ＥＭＢ、ＳＭ或氟嗪酸等对肝脏刺激较小的药物，而ＲＦＰ、ＰＺＡ等对肝脏刺激较大的药物要慎用或禁用，如果肝功能损害较轻，经保肝治疗好转者，因病情需要可考虑给长效利福喷丁。

3对肾功能异常，而肝功能尚好者

　抗结核药物要低于常规剂量，可选用ＩＮＨ０．３克／日、ＲＦＰ０．３克／日、氟嗪酸０．４克／日，ＥＭＢ０．５克／日，而ＳＭ、ＫＭ等氨基糖苷类药物慎用或禁用。

4复治或多耐药者

可选用临床上不常用的老药或新型抗结核药物联用，如１３２１ＴＨ０．３克／日，卷曲霉素０．５克／日，ＰＡＳ１０克／日，利福喷丁或氟嗪酸等，但要经常检查肝肾功能情况，一旦出现毒、副作用应立即停药。

5体弱或免疫功能低下者

　各脏器功能正常的初治者，可选用ＩＮＨ、ＥＭＢ、ＳＭ和长效利福喷丁，同时应给予免疫增强剂或给予营养支持疗法。

6结核脑膜炎患者

在选用ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＳＭ加用激素和保肝、降颅内压治疗时，ＩＮＨ剂量可比常规剂量大些（０．５克／日左右），但应密切观察药物毒副反应。老年人骨质疏松，在应用激素治疗时，应注意剂量不应过大，时间不应过长。

7结核性胸膜炎患者

　应分次缓慢抽出胸腔积液，初次抽液不应超过８００毫升，以后也不应超过１２００毫升。因为抽水过多或过快会出现纵隔摆动，而造成心慌、气短，严重时可导致心脏骤停。常选用的药物有ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＥＭＢ、ＳＭ，因高龄患者多合并有肝、肾、眼、听力障碍。所以，应用ＲＦＰ、ＳＭ、ＥＭＢ时应注意，根据患者情况可选用异烟肼、氟嗪酸、长效利福喷丁方案。

用药过程中可能出现的问题1毒性症状

结核病的毒性症状在有效抗结核治疗１～２周内多可消退，不需特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔积液的患者，应以卧床休息及使用抗结核药物为主。有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日１５～２０毫克，分３～４次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，泼尼松剂量递减，至６～８周停药。糖皮质激素并无制菌作用，但能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用，必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。

2咯血

　患者安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素５单位加入５０％葡萄糖注射液４０毫升中，缓慢静脉推注有效；亦可将１０单位加入５％葡萄糖注射液５００毫升静脉滴注。脑垂体后叶素有收缩小动脉（包括心脏冠状动脉和毛细血管）的作用，减少肺血流量，从而减少咯血。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的患者及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。咯血过多，应根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

3用药过程在出现耐药

　任何药物联合错误，药物剂量不足，用药不规则，中断治疗或过早停药等必然导致细菌耐药。发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发，故能否避免和克服细菌耐药，始终是结核病化学治疗成功的关键。

摸索个体化用药方案1初治肺结核的治疗

①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满１个月的患者。初治方案：强化期２个月／巩固期４个月。

2复治肺结核的治疗

①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过１个月的患者；④慢性排菌患者。复治方案：强化期３个月／巩固期５个月。

3耐多药肺结核化疗方案

　主张采用每日用药，疗程要延长至２１个月为宜，ＷＨＯ推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗，一线药物中除ＩＮＨ和ＲＦＰ已耐药外，仍可根据敏感情况选用：①ＳＭ：标准化疗方案中，只在强化期的２个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以ＥＭＢ替代，由于ＳＭ应用减少，一些地区耐ＳＭ病例可能也减少；②ＰＺＡ：多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药频低；③ＥＭＢ：抗菌作用与ＳＭ相近，结核菌对其耐药频率低。

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