杨红教授易误诊为克罗恩病的小肠感染性疾病

克罗恩病（CD）的临床表现复杂多样，而诊断没有金标准，因此CD的诊断和鉴别诊断一直是临床的难点和重点。

特别是一些小肠感染性疾病，可能出现类似的临床表现和内镜特征，在诊断过程中需要仔细进行鉴别诊断。

医院的杨红教授，在长沙炎症性肠病临床焦点论坛上，介绍了“误诊为CD的小肠感染性疾病”。

先介绍一个病例：

患者男性，47岁，年4月18日饮过夜饮品4小时后脐周阵发绞痛，VAS5-6分，伴腹泻，褐色糊状便，4-5次/日，每次ml。

4月22日，出现暗红色血便，3~8次/日，每次~ml，仍有腹痛。

血常规：WBC13.47×/L，NEUT%82.1%，HGBg/L，PLT×/L。

肝肾功能：Alb34.4g/L，GGT.7U/L，ALP.5U/L，TB16.4μmol/L，DB7.7μmol/L，Cr69μmol/L；ESR98mm/h，CRPmg/L。

粪便常规：红黄色软便，可见红白细胞。粪便培养未见沙门菌及志贺菌。

临床处理：予禁食水、抑酸、补液、止血、喹诺酮类抗感染治疗后无好转。

5月6日，进行胃镜检查。胃镜发现：胃底、胃体、胃窦多发黏膜破溃、自发出血伴小血肿，胃黏膜表面弥漫性充血水肿，表覆较多血性液体。食管、十二指肠黏膜未见异常。

5月9日，进行结肠镜。进镜至直乙交界处，可见弥漫性黏膜充血水肿，多发糜烂、出血斑，散在深凿样不规则溃疡，可见自发性渗血。

病理结果：（直肠）结肠黏膜呈急性及慢性炎，隐窝结构紊乱，可见隐窝炎及隐窝脓肿。免疫组化：CMV(-)；原位杂交：CMVISH(-)，EBERISH(-)。

临床处理：继续积极抗感染，积极行黏膜培养：细菌、真菌(-)。黏膜病理请细菌室教授阅片发现：革兰阳性芽孢杆菌

患者恢复半流食，体温正常，无明显不适，大便1次/日，黄色成形便。序贯口服甲硝唑出院。

出院诊断：感染继发性血管炎可能性大，芽孢杆菌感染可能性大，胃结肠受累，胰腺炎，胆管受累不除外。

年12月14日，进行肠镜检查，发现升结肠轻度黏膜充血，黏膜修复期改变；余结肠、直肠弥漫性黏膜修复期改变，多发白色瘢痕和炎性息肉，未见活动期溃疡改变。

年1月，无明显诱因再发少量便血2天，无腹痛、里急后重等，医院直肠镜：直肠中下段充血水肿明显，表面糜烂、溃疡。予美沙拉嗪栓剂治疗后症状缓解。

年3月14日，因2次黄色稀便自服甲硝唑，至3月30日开始腹泻，4-5次/天，约ml/次，为红褐色糊状便，伴脐周钝痛，VAS1-2分，便后缓解。

炎症指标：hsCRP12.80→50.48mg/L，ESR51→82mm/h。

粪便常规+OB：大量红、白细胞，OB(+)；细菌培养：铜绿假单胞菌、产气肠杆菌；真菌涂片、抗酸染色(-)。

血CMV、EBV、T-SPOT.TB、肥达外斐试验(-)；G试验→79.5pg/ml,GM试验0.43pg/ml，ANCAP(+)1:20,PR3-ANCARU/ml。

小肠CT重建：结肠管壁增厚，结肠袋消失，呈铅管样改变，增强扫描见受累肠管黏膜面异常强化，系膜侧小血管影增多；考虑可符合炎性肠病（结肠病变处于活动期）；胰腺萎缩。

年4月28日，行结肠镜，见回肠末端黏膜正常，回盲部、结肠多发弥漫充血、浅溃疡形成，降结肠、直肠黏膜部分正常。

结肠活检细菌涂片/培养、真菌涂片/培养、抗酸染色、奴卡菌染色(-)。

结肠镜病理：小肠黏膜、结肠黏膜显急性及慢性炎，可见炎性渗出物、坏死物伴肉芽组织形成。CMV(-)、EBERISH(-)；PAS染色、抗酸-TB、六胺银(-)。

临床处理：入院后予安素肠内营养支持，继续口服美沙拉嗪、肠道益生菌。使用亚胺培南、头孢美唑+甲硝唑抗感染，自5月2日起出现发热，体温最高达38℃，腹痛、便血基本同前。

经MDT讨论及专业组查房，考虑感染性肠炎不能解释病情全貌，综合目前临床表现考虑炎症性肠病可能性大，建议加用激素控制病情。

自年5月6日开始，使用泼尼松60mgqd口服治疗，患者体温恢复正常，腹泻、便血改善，炎症指标下降。

出院门诊随诊，激素规律减量，目前激素已减停。

修正诊断：感染继发系统性血管炎，IBD不除外。

（病例结束）

这个病例带来的思考－感染不仅仅累及结肠

◆目前对小肠疾病认识相对不足

◆小肠病变检查相对困难

◆影像学诊断黏膜病变敏感性低

◆活检标本不易检出病原体

◆重复评估，患者常常依从性不足

一、

认识小肠感染－病毒

常见的病毒：腺病毒，杯状病毒，轮状病毒，星状病毒，诺沃克病毒，CMV，EBV。

病理生理学和临床表现：绒毛缩短，吸收障碍；水样便；发热。

二、

认识小肠感染－细菌

常见的细菌：沙门氏菌，志贺氏菌，耶尔森菌，出血性大肠杆菌，空肠弯曲菌，气单胞菌，难辨梭芽孢杆菌。

临床表现：侵犯肠壁、产生毒素、片状假膜；发热；腹泻；腹痛；便血。

耶尔森菌感染

肠道表现：肉芽肿性回肠炎、阑尾炎、肠系膜淋巴结炎；

肠外表现：结节性红斑，反应性关节炎

治疗：喹诺酮类或第三代头孢

空肠弯曲菌

肠外表现：Guillain-Barresyndrome，反应性关节炎,心血管并发症

治疗：喹诺酮类

欧洲胃肠道感染常见病原体：沙门氏菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌。

中国常见空肠弯曲菌感染，耶尔森菌感染率0.5%左右。

三、

认识小肠感染－真菌

常见的真菌：组织浆菌，球孢子菌。

多发生于免疫缺陷个体，临床表现为：腹泻、发热、腹痛。

组织浆菌：回肠末段／结肠受累，治疗使用两性霉素B

环孢子菌：小肠受累，治疗使用两性霉素B或氟康唑

四、

认识小肠感染－寄生虫

常见的寄生虫包括：溶组织内阿米巴，兰氏贾第鞭毛虫，隐孢子虫，类圆线虫病，旋毛虫病。

鞭毛虫

临床表现：脂肪泻、腹胀、发热，吸收不良、体重下降。

组织学：绒毛缩短、固有层炎症高度近润、黏膜检测贾第虫滋养体。

治疗：甲硝唑。

隐孢子虫

临床表现：胃、回肠末段、结肠均可受累，非特异炎症，上皮表面可见其存在；

治疗：硝唑尼特

溶组织内阿米巴

临床表现：表现烧瓶样溃疡，右半结肠和左半结肠受累，潜伏期可以数年。

治疗：甲硝唑，巴龙霉素及双碘喹啉。

蠕虫

临床表现：腹痛、便血、嗜酸细胞增高，小肠和结肠受累。

总结

◆中国IBD诊断和治疗共识中，提出IBD的诊断没有金标准；

◆感染与IBD，有着千丝万缕的关系；

◆应高度重视患者的随访；

◆用药应抱着“谨慎的态度”；

◆重视多学科合作

作者：沈水来源：IBD学术情报官

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