今晚直播重症肺言空中大查房第

基本信息

张某，男，46岁，汉族，建筑工人，入院日期：年6月24日。主诉咳嗽咳痰4+年，加重3+月，呼吸困难伴发热6天。现病史

?4+年前患者无明显诱因出现咳嗽咳痰伴气紧，痰为白色粘痰，无发热盗汗、胸痛心悸等，于我院就诊查TB-IGRA及肺泡灌洗液TB-DNA阳性，真菌G试验及GM试验阴性，诊断“肺结核”，口服抗结核药（4HL2EZ/8HL2E）治疗1年诉自愈，未随访。?3+月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为黄色脓痰，无发热盗汗、胸痛咯血、气紧心悸等，反复于当地诊所治疗（具体不详），无明显好转。?6天前出现呼吸困难及发热，体温最高38.5℃，医院行胸部CT示“双肺间质病变伴多发渗出”，考虑“间质性肺疾病”，予“莫西沙星联合哌拉西林舒巴坦”抗感染、“吡非尼酮”抗纤维化及祛痰吸氧等对症治疗，症状好转不明显。?1天前患者症状加重来我院急诊科，行胸部CT示双肺间质纤维化伴感染，右肺下叶斑片实变影。予莫西沙星抗感染、多索茶碱解痉、祛痰及无创呼吸机辅助通气等治疗，患者仍呼吸困难明显，为进一步治疗转入我科MICU。?患病以来，精神食欲欠佳，睡眠差，大小便尚可，体重无明显改变

既往史、个人史、婚育史

既往史：一般情况良好，4+年前诊断“肺结核”，否认肝炎及其他传染病史，否认牧区及疫区居留史，否认过敏史，否认手术、外伤及输血史，否认吸毒及冶游史。个人史：既往曾做采石工作2年，后长期于建筑工地从事钢筋相关工作10+年。无吸烟史，有饮酒史，约20+年，平均g/日，已戒酒约4年。婚育史及家族史无特殊。

体格检查

生命体征：T36.7℃，P次/分，R26次/分，BP/75mmHg，SpO%（无创呼吸机，FiO%）。神志清楚，精神差，颈软无抵抗，胸廓正常，双侧呼吸运动稍增强，双下肺可闻及散在湿啰音，心脏及腹部查体无特殊，双下肢无明显水肿。

辅助检查

胸部CT平扫（6-23）示：双肺间质纤维化伴感染，右肺下叶斑片实变影。纵隔及肺门淋巴结增多，部分稍大。心包少量积液。双侧胸膜增厚。

6月23日胸部CT

-血常规：HBg/L，WBC13.05×/L，N88.3%，PLT×/L-生化：白蛋白33.3g/L，钾2.87mmol/L，钠.9mmol/L-血沉64.0mm/h，PCT0.21ng/ml-DIC常规：FIB7.87g/L，D二聚体1.62mg/l-尿钠肽、心肌标志物、HIV筛查、痰涂片及培养未见异常-新冠病毒核酸检测2次、新冠病毒抗体检测1次，均阴性

-血气分析（无创FiO%）：PH7.，PaO.9mmHg，PaCO.7mmHg

入院初步诊断

弥漫性间质性肺病性质待查-重症肺炎-I型呼吸衰竭-低蛋白血症-电解质紊乱

入院检查

细菌-痰涂片：少量G+链球菌(+)，较多G-杆菌(3+)-痰呼吸道病原菌13项核酸检测阴性病毒-痰呼吸道病毒13项核酸检测阴性-新冠病毒核酸检测阴性（第三次）-TORCH-IgM、CMV-DNA及EB-DNA均阴性结核-多次痰查分枝杆菌及痰X-pert阴性-TB-IGRA及结核抗体阴性真菌-痰培养：较多烟曲霉复合群(3+)-血清GM阳性（0.12）-痰PCP、真菌G试验阴性免疫指标-CD4绝对计数48cell/ul，CD8绝对计数59cell/ul-ANA、ENA抗体谱、免疫球蛋白、ANCA、IgG4阴性肿瘤标志物-CEA14.70ng/ml，CA-153.00U/ml，CYFRA21-.80ng/ml糖化血红蛋白

-6.7%支气管镜检查

-鼻腔粘膜及声门会厌稍水肿，气管及各级支气管黏膜未见明显异常。双侧共吸引出约3ml淡黄色稀薄痰

诊治经过

入院后继续予以无创呼吸机辅助通气，莫西沙星及伏立康唑抗感染，甲强龙抗炎以及保肝祛痰等对症治疗。

查房目的

?双肺弥漫性间质改变原因？?曲霉菌能否解释疾病全貌？