这种肺部感染,90医生没见过

　我国于年首次报道了奴卡菌病例，随着器官移植的广泛开展以及对病原体检出能力的提高，有关肺奴卡菌病的报道逐渐增多。9月6日，在中华医学会呼吸病学年会（第二十次全国呼吸病学学术会议）上，广州呼吸病研究所叶枫教授就「奴卡菌病的诊治进展」进行了如下介绍。奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的局部或播散性的、亚急性或慢性化脓性疾病，多数经呼吸道侵入人体而发病。该病常见于免疫功能低下者，如实体器官或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、长期接受糖皮质激素或细胞毒性药物治疗者；但在免疫功能正常宿主的奴卡菌病亦不少见，甚至可发生重症感染。

流行病学

本病呈全球散发，无季节差异，各个年龄段普遍易感，以成年男性多见。各国的奴卡菌发病率存在差异。例如数据显示，美国和法国分别每年有～例和～例；而西欧各国，每10万例住院患者中仅有0.04例奴卡菌病患者。易感人群为：男性、慢性肺基础疾病（支气管扩张、COPD、支气管哮喘患者）；糖尿病、肾功能不全、移植受者、长期使用糖皮质激素、长期使用免疫抑制剂患者；感染途径：经呼吸道、消化道、伤口感染，其中吸入为最主要的感染方式。肺部、中枢神经系统、皮肤、骨和关节、肾脏、肾上腺等多脏器均可受累，其中以肺部受累最常见。

感染类型

感染的病原菌以皮疽奴卡菌和盖尔森基兴奴卡菌为多见；且易合并伴发感染（免疫抑制宿主高达57%存在伴发感染，非免疫抑制宿主为47%），其中病毒感染为主（尤其是CMV），多见于免疫抑制宿主患者。

病原学

放线菌属，革兰氏染色阳性专性需氧杆菌，镜下早期呈球状或杆状，伴有细长分支菌丝，弱抗酸染色阳性，抗酸染色亦可出现弱阳性。奴卡菌为条件致病菌，无菌体液标本中检出奴卡菌均考虑感染；非无菌标本检出奴卡菌，如有相关临床症状和体征，多考虑为致病菌。但从支气管扩张、囊性肺纤维化等结构性肺病患者的痰标本中检出奴卡菌，需鉴别定植与感染。除支气管扩张外，慢性阻塞性肺疾病患者亦有定植的个案报道。因此，尚需更多的研究去探讨此类患者检出奴卡菌的临床意义。

临床特征

肺奴卡菌病可表现为急性、亚急性，甚至慢性病程，以后两者为主。常见临床表现包括反复发热、咳嗽等，难以与其他病原体感染相鉴别。重症肺奴卡菌病均出现呼吸困难，以I型呼吸衰竭为主，多数经吸氧可改善症状。

影像学表现

肺奴卡菌病的影像学表现形式多种多样，可累及单个或多个肺，缺乏特异性。常见的特征有：多发小叶中心性结节、实变(可形成空洞型实变)、胸膜增厚。其他影像学改变包括团块影、胸腔积液、淋巴结肿大等。与免疫功能正常宿主相比，免疫功能抑制宿主的肺奴卡菌病更易发生肺内空洞。

诊断

主要依靠实验室培养及分离鉴定，组织病理阳性率低，典型改变为化脓性肉芽肿，嗜银染色、PAS染色阳性，弱酸染色阳性。无论免疫功能状态如何，若胸部影像学出现单个或多发结节，伴有空洞或胸腔积液，需考虑奴卡菌病的可能，并需与放线菌病、结核、非结核分枝杆菌病等鉴别。延长培养时间至6周和多次培养等，有可疑或不能分型的奴卡菌可应用质谱、分子生物学等方法鉴定。

治疗

肺奴卡菌病的治疗优选敏感的抗感染药物治疗。选择敏感药物、初始联合用药、足疗程是治疗成功、避免复发的关键。初始的治疗建议是采用联合治疗，经验性用药包括复方磺胺甲噁唑（15mg/kg·d，分2-4次服用）联合亚胺培南（mgQ6h）3-4周，备选亚胺培南+阿米卡星；随后复方磺胺甲噁唑（10mg/kg·d，分2-4次服用）治疗3-6个月（一般免疫功能正常3个月，免疫抑制6个月）。而对于移植受者、播散性奴卡菌病，尤其是神经系统受累的病人应当延长治疗至9-12个月。同时可监测复方磺胺甲噁唑峰浓度，目标浓度为给药后2小时达到-ng/ml。

预后

病死率：移植受者＞免疫抑制宿主＞非免疫抑制宿主；播散性＞非播散性。例如骨髓造血干细胞移植患者发生奴卡菌病的病死率高达71%，西欧各国的数据显示播散性肺奴卡菌病的病死率为50%，中枢神经系统累及者病死率高达%，而非播散性奴卡菌病为15.4%。国内回顾性数据显示总体病死率仅15%，明显低于其他国家和地区。

总结

奴卡菌病多见于免疫抑制宿主，有肺部基础疾病、糖尿病、肾功能不全等疾病者感染风险增高；肺奴卡菌临床表现无特异性：发热、咳嗽多见。影像学改变多样：小叶中心结节、实变、团块、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等；奴卡菌为革兰氏阳性杆菌，需氧，生长缓慢，弱抗酸染色阳性；病理为化脓性肉芽肿炎症。治疗首选TMP-SMX联合亚胺培南，备选亚胺培南+阿米卡星；免疫抑制宿主及播散性奴卡菌病死亡率高。本文由狼图四野根据叶枫教授会上发言整理。点击下方「阅读原文」，学习更多CTS前沿干货！编辑：飞腾投稿：xiangfeiteng

dxy.cn题图：丁香园

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