肺部真菌类病变大盘点五皮炎芽生菌

导读

肺部坏死性肉芽肿、非坏死性肉芽肿的病理鉴别诊断中，真菌感染都是一个重要的考虑方向。部分真菌感染并不形成肉芽肿性病变，如免疫抑制患者；日常遇到越来越多的小活检标本中，肉芽肿性病变可能因取材等原因，表现并不那么典型。这些因素均使得肺部真菌类病变的诊断面临巨大挑战。

美国梅奥医学中心（MayoClinic）医学专家Roden及Schuetz在《SeminarsinDiagnosticPathology》杂志就肺部真菌类病变的组织病理学诊断及鉴别诊断进行了详尽阐述。为帮助大家了解并掌握相关病变，以指导日常诊断工作，我们将该文中与病理诊断相关要点编译介绍如下。

肺部真菌类病变大盘点-（一）真菌感染诊断概要

肺部真菌类病变大盘点-（二）耶氏肺孢子菌

肺部真菌类病变大盘点-（三）曲霉菌

肺部真菌类病变大盘点-（四）新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌

皮炎芽生菌、念珠菌、毛霉菌、申克孢子丝菌复合体

皮炎芽生菌（Blastomycesdermatitidis）

皮炎芽生菌生长于林区富于有机质的温暖、潮湿土壤中，主要流行于美国南部、东南部及中北部，纽约、芝加哥及加拿大部分地区也有流行。孢子被吸入后致病。患者可无症状，且该病具有自限性。也可出现肺炎及进行性呼吸衰竭，甚至急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。还可累及皮肤、骨骼、附睾、睾丸及前列腺。犬类可患病并出现肺部症状。患者痰液中可检出该病原体，组织学检查、微生物培养及血清学检查均可做出诊断。

免疫功能正常者肺部感染皮炎芽生菌后可出现坏死性肉芽肿，但其特点为坏死中央可见程度不等的化脓性改变，并含有大量中性粒细胞。化脓灶中央及周围的肉芽组织带中可检出皮炎芽生菌。该病原体直径8-20μm，边缘具有纤薄的折光区。HE染色中，中央可见小的淡染区。有时可见两个尚未分开的、大小一致的病原体。

图12.皮炎芽生菌感染，低倍镜下肺部可见多结节病变，高倍镜下各结节为境界不清的坏死性肉芽肿，中央伴坏死及中性粒细胞、细胞碎屑，符合化脓性肉芽肿。HE染色高倍镜下可见相对较大的真菌性微生物（箭头所示）。后两图为六铵银染色。

该病原体需与新型隐球菌鉴别。新型隐球菌大小差异较大，且周围可见黏液性包膜。微生物培养对于皮炎芽生菌诊断非常关键。有研究表明，约11%的微生物培养皮炎芽生菌阳性病例组织学切片染色结果为阴性。

念珠菌（Candidaspp）

肺部念珠菌感染罕见，一般呼吸道内生长的念珠菌均为定植、而非感染。念珠菌为口腔、皮肤及胃肠道正常菌群的一部分。明确诊断念珠菌性肺炎需组织学查见明确侵袭性病变。

肺部念珠菌病极为罕见，可能与其他部位的血性播散有关，如静脉导管留置、腹部大型手术、静脉吸毒、全肠外营养等。其他危险因素还包括中性粒细胞减少、大量应用激素、抗生素滥用、糖尿病等。免疫抑制患者、尤其中性粒细胞减少者感染念珠菌后可表现为肺炎，也可形成播散性病变，甚至累及肾脏、导致心内膜炎等。HIV感染患者还可出现皮肤黏膜慢性念珠菌病。

念珠菌为2-6μm大小的卵圆形菌体，呈出芽状或串珠状排列，形成假菌丝。感染后的组织学表现取决于感染途径与患者的免疫状态。原发的念珠菌性肺炎组织学特点表现为支气管肺炎、出血、坏死；血行播散者则可表现为双侧、对称性、粟粒状结节，病变境界清楚，中央有坏死，边缘可见出血。免疫抑制患者肺部受累多表现为在支气管内生长或内见芽孢的多发性脓肿，也常见肺部之外其他部位的感染。念珠菌感染可在小血管及气道内形成菌丝，还可在较大血管内形成脓毒血症性血栓，后者可类似曲霉菌。形成肉芽肿性病变时类似结核。

诊断时需注意鉴别曲霉菌，后者具有真菌丝，且成锐角分支。六铵银染色中很难鉴别念珠菌的假菌丝与曲霉菌，此时需进行微生物培养。

毛霉菌（Mucorales）

毛霉菌相比曲霉菌而言要少见，几乎均发生于糖尿病患者或免疫抑制患者。一般为吸入、或经皮感染后至肺。与曲霉菌一样，免疫抑制患者感染毛霉菌后可形成脓毒症性血栓伴梗死。肺部毛霉菌感染的特点为侵袭性病变，尤其容易侵犯血管，进而形成血管内栓子及梗死，也可见显著肉芽肿性血管炎。

毛霉菌的特点为菌丝较粗，5-25μm，一般扭曲、折叠在一起，分支不规则，呈90°角。有时六铵银染色可能为阴性、或着色很淡。微生物培养除可明确诊断外，还可进一步分型。

图13.毛霉菌感染。肺部可见真菌侵入肺动脉（箭头所示）导致的境界清楚的梗死灶。菌丝排列不规则，六铵银染色可见清晰的毛霉菌。

申克孢子丝菌复合体（Sporothrixschenckii