军团菌肺炎死亡率曾高达15,超过新冠肺

　我们今天讲一种致死率很高的细菌，它在地球上的第一次爆发，死亡率高达15%，而且跟人类自己的错误有关。上帝（天道规则）接管地球以来，创造了很多地球霸主。在数万年前，这份机缘降临到灵长类动物头上，诞生了人类。上帝当年给了恐龙庞大体格和尖锐的牙齿，然而它们进化失败，被上帝用一颗陨石抹掉了；上帝这回给了人类3千克以上的大脑，用于开发智力。然而，人类用大脑衍生的智慧发动了战争，以及用战争推动的科技革命，致使地球环境恶化。而上帝安排人类当新一任霸主的时候，曾悄悄埋伏了一道刑罚，只要被激活，人类就会受到惩罚！这道刑罚的激活条件，就是地球的生命体征不稳定。人类的生命体征包括体温，脉搏，呼吸，心跳；地球的生命体征，主要是温度和大气层的健康状态（比如臭氧层的完整等），以及万物和谐。人类的脑细胞促成了第二次世界大战，加快了工业革命的进程，导致全球气候变暖、臭氧层不完整、地球环境开始恶化，上帝的刑罚，被激活了……这个就是上帝预留的惩罚，它叫军团菌，长约2-4um，有长鞭毛和细细的菌毛。这个小细菌毒力强，致死率高！它能在20-42℃环境下生长，但最适宜温度是35-37℃（人类体温），就是说人类的体温它最喜欢！这是上帝给人类专门安排的一个细菌！这个细菌作为上帝的预留刑罚，平时藏在哪里呢？我们看下图这种生物：这个扁扁的小生物叫阿米巴原虫，跟人类的巨噬细胞很相似，会变形！这种原虫几乎无处不在，绝大多数对人体无害，就像上帝的触手。因为这些阿米巴原虫的存在，上帝对整个地球的各种细节变化无所不知！这种阿米巴原虫生存力特别强！其包囊状态在-20℃可以生存4个月以上；在51-65℃可以生存8个月以上。就是说，它能在地球的各种极端环境下存活。不是讲军团菌吗？怎么又提到阿米巴原虫呢？因为很多军团菌，平时就生活在阿米巴体内，和谐相处，不给人类造成伤害。这是上帝的刑罚措施，在漫长的历史长河中一直相安无事，直到人类犯了罪。在第2次世界大战结束后两年（年），人类把地球搞得乱七八糟，地球上出现了第一例军团菌肺炎病人，当时没有找到病原体，被当成不明原因肺炎……上帝很冷酷，虽然启用了第一次刑罚，却没有昭告世界，他期待人类的自我反省。然而他没有等到反省，却等到了二战退伍军人的总结表彰大会……这是美国费城的Bellevue-Stratford酒店。年7月21日，美国退伍军人协会在这个酒店召开了为期三天的年会，有2,多名退伍军人参加了这次会议。会议结束不久，在这些人群中就爆发了不明原因肺炎，先后共人发病，包括周围的36位居民也受到感染，最终造成34人死亡，死亡率高达15%。当时被称为退伍军人病，也叫军团病。上帝的刑罚，升级了……军团菌，上帝赋予的历史使命工业革命带来了科技创新！人类开发出了中央空调，宛如在地球表面散布了数不清的暖炉，不断向大气层喷发热量，导致全球气候变暖，地球生命体征异常，军团菌被触发，苏醒了！军团菌普遍存在于各种水环境和潮湿的土壤中，但在自然水体和土壤中浓度很低，并且很多是在阿米巴原虫体内，没有明显致病性；而在空调、冷却塔、淋浴器等供水系统中浓度很高，并且一旦达到它适宜的生长温度和湿度会快速繁殖。就是说，导致全球气候变暖的这些设备中，很容易触发军团菌快速繁殖！每一种存世的微生物，都有它的自然宿命，这是物竞天择的结果。费城BS酒店的军团菌肺炎爆发，最终就是在酒店中央空调冷却塔里找到了大量致病菌（革兰阴性菌），并且在年国际上正式命名为嗜肺军团菌。违背天道规律，就会受到大自然的惩罚，惩罚措施很具体！有人觉得这个说法有点玄乎，军团菌真的是天道规则在惩罚人类对大自然犯错，导致气候变暖吗？真的是！我们一共找到三个证据：既往的全球医学资料显示仅有一例来自葡萄牙波尔图的病例报道，一位中年男子维修空调冷却塔之后发病，在一座小房子里照顾他的母亲，也被感染，母子俩后来都死于军团菌感染……这提示可能存在有限人传人（密闭狭小空间、空气不流通、与患者长时间密切接触）。军团菌肺炎，CT片如何诊断？图2、3可见支气管充气征，呈树枝状低密度影男性，48岁，发热5天军团菌肺炎吸收缓慢，甚至可表现为无反应性肺炎，肺部浸润阴影几周甚至几个月才能完全吸收，有时候延迟吸收也能提示诊断。军团菌的致病机制没有鞭毛的嗜肺军团菌基本上不具有感染巨噬细胞和阿米巴原虫的能力。下图这个军团菌身后长长的像小蝌蚪一样的尾巴，就是鞭毛：医院温热水系统、被污染的呼吸道治疗医院内感染。调查显示，军团菌在12~70%的医院热水分配系统中繁殖。有两份报告强调了新生儿在水中分娩时可能感染军团菌。传染途径常见的是从饮用水系统，空调冷却水和热水器水等与人体密切接触水体以气溶胶的形式经呼吸道传播给人，也可以通过误吸入含嗜肺军团菌的水，如鼻胃管饮食，或在手术过程中直接接触开放性伤口中的军团菌而引起传播，气溶胶吸入是目前普遍认同的军团菌传播途径。军团菌肺炎临床和放射学特征与其他条件致病菌相似，导致有些病人在初诊时不能进行经验性治疗。所以对其致病机制有必要深入研究，以便早诊断、早治疗，降低死亡率。军团菌可随气溶胶直接进入人类的细支气管和肺泡，对支气管无损伤，它们的靶细胞是巨噬细胞、单核细胞及肺泡上皮细胞（这些细胞可以变形，跟阿米巴原虫有点类似）。通过外膜蛋白、菌毛等菌体表面结构成功黏附于这些靶细胞，再诱导靶细胞（特别是肺泡巨噬细胞）的吞噬作用，把它们吞噬进入细胞内。进入细胞后，它首先会对抗杀菌系统，保证自己不被杀死，被吞噬后仍能存活繁殖。之后就会开始鸠占鹊巢，像新型冠状病毒一样利用细胞内各种资源繁衍后代。具体措施有：军团菌产生的有害物质可以造成哪些组织损伤？简单总结：军团菌肺炎初期以磨玻璃和模糊结节起病，早期位于肺外周，可以快速进展扩大，呈非肺段性实变，可为双侧，空洞不多见。进展速度的标志：3-4天即可累及肺叶大部。在免疫受损患者可以形成空洞，形成速度也是极快，4-14天即可形成；伴随征象胸腔积液和脓胸较为常见；正常免疫水平空洞出现率6%左右，肾移植中空洞出现率达70%（7/10）。军团菌肺炎病人的临床表现

军团菌肺炎夏秋季多发，天气温暖潮湿时感染风险增加。在美国，62%的军团菌肺炎发生在6-10月份，这段时期商业空调系统都在运行。年8月，美国加州一所监狱发生一次爆发，64人出现疑似症状，14人经实验室确诊，所幸没有人员死亡。

该病各年龄段均可发生，但50岁以上或者有免疫抑制患者更常见，疾病易感性与老年、吸烟、酗酒、近期夜间旅行、基础疾病有关。

我国自年首次报道后，各省市均有散发病例报道。一些调查还发现，在空调系统，呼吸治疗器，超声波加湿器，医院水龙头，浴室喷头等均可检出军团菌，其中空调系统冷却塔水中，该菌的检出率最高阳性率可达90%以上。

广东地区对部分宾馆，饭店，学校，医院和公共娱乐场所中央空调冷却塔水和湖泊水样做了初步调查，显示嗜肺军团菌分离培养阳性率平均为35.1%。这表明军团菌已经成为人们日常生活当中威胁健康的重要因素。

军团菌肺炎的临床表现，跟新冠肺炎有些类似，主要有两种类型：1.军团病，也称肺炎型（占95%以上）；约占重症社区获得性肺炎的30%，潜伏期一般2~10天，中位数约为4天。临床表现多样化，典型病人亚急性起病，可以有发热，常超过38.8度，呈持张热，胃寒，寒战，厌食，乏力，肌疼或关节疼，通常伴随着相对缓脉，并且有肺部和肺外表现。肺部表现有咳嗽，初期干咳，或有脓痰或粘液痰，少数痰中带血或血痰，胸痛，多层胸膜炎性疼痛，痰中可能有血丝，但严重咯血罕见；可以有呼吸困难，但一般不严重。肺外感染大多与洗澡与定植水源接触，或使用盆栽土壤时，将微生物直接接触到伤口部位有关。重症军团菌肺炎可以引起肺间质纤维化，导致难以纠正的低氧血症，出现多脏器功能衰竭。故近50%住院的军团菌感染的病人需要入住ICU，病死率高达5~30%。实验室检查常见血小板减少，白细胞增多，淋巴细胞减少和低磷血症。低钠血症在军团菌病中的发生率明显高于其他原因的肺炎。血尿和蛋白尿常见，血清铁蛋白水平可以升高2倍以上，降钙素水平升高是疾病严重程度的标志。2.庞蒂亚克热，又称流感样型，以散发为主，病情较轻，仅表现为发热、头疼、肌肉酸痛等类似流感症状而无肺部炎症，病程呈自限性，3~5天自愈。该型潜伏期较短，多在接触军团菌后6~48小时发病且通常好发于年轻的健康成人，与暴露于含军团菌的环境气溶胶有关。机制尚不明确，可能是有吸入细菌毒素所致。军团菌肺炎的诊断上面的临床表现、CT影像学检查等，可以为军团菌肺炎的诊断提供方向。但下呼吸道样本培养是才军团菌肺炎（LD）的金标准，标本培养不但可以诊断所有军团菌感染，还能进行爆发调查，并进一步对流行病学进行研究，还能进行抗菌药物敏感性试验，指导合理选用抗生素。军团菌肺炎病人常常有稀薄的橘黄色水样痰。肺组织和痰标本中可见短小球杆菌或短杆菌，长3-5um。开头我们说了，军团菌只感染人类，一般不感染动物，因为其生长条件很苛刻，培养难度大。多数嗜肺军团菌需要培养3-7天，应当选用军团菌选择性培养基。受实验室条件和人员技术的影响，军团菌培养阳性率约为10-80%，波动较大。近年来有用细胞培养和阿米巴培养的报道，敏感性和特异性很好，但价格昂贵，对实验人员技术要求高，而且细菌生长比较慢，不利于临床快速诊断，应用受到限制。综上，军团菌肺炎的诊断标准为：军团菌肺炎的治疗：早期及时明确诊断，选用敏感抗菌药物治疗，可以降低死亡率。新大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素对于抑制和杀灭细胞内军团菌效果佳，且副作用较少。利福平对军团菌的体外和体内试验均有较好活性，抗军团菌效力比红霉素强倍，但容易产生耐药性，近推荐作为联合治疗的一部分，并在病人临床状况改善后立即停用。有研究表明，阿奇霉素具有良好的耐受性和有效性。如果治疗得当，病人可在一周内康复，没有重大并发症和晚期后遗症。临床症状、肺部病变进展迅速的重症军团菌肺炎病人常常需要机械通气治疗，有研究表明，体外膜肺氧合技术（ECMO）可改善机体缺氧。最后，军团菌肺炎的预防：目前尚无疫苗可以预防。要重点做好水源管理，对室内空调系统、饮水系统、人工管道系统等进行定期消毒，减少军团菌生长。该病在美、英等国以及列为法定传染病。我国卫生部6年颁布的《公共场所集中空调通风系统管理办法》中明确规定，空调系统不得检出军团菌，各项工作正在逐步开展中。年，ASHRAE发布了《军团菌一级预防共识标准》，呼吁在大型或复杂的建筑供水系统中开发和实施水管理计划，包括风险评估。对群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷、发病前两周外出旅行史，应当常规筛查军团菌。年4月，我们的抗疫英雄，医院“渐冻”院长张定宇说过：未来世界，重大传染病将是人类面临的最大敌人。人类必须改变生存方式，进一步与自然和谐相处。这是一句至理名言！推荐阅读——

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本文参考文章：1.张嵩，《肺部细菌感染临床与影像解析》；2.唐绍宏，军团菌肺炎，.1.8。首发于今日头条：影像科豪大夫，作者授权转载由曹捍波教授讲解的《肺部影像课程联讲——共计13节》在影领学院APP播放，欢迎大家收藏收听，点开图片长按识别

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