侵袭性肺曲霉菌病的诊治

侵袭性肺曲霉菌病的诊治

侵袭性曲霉病（InvasiveAspergillosis，IA）发病率逐年增加，病死率高。初期诊断医治能提高生存率。医脉通搜集侵袭性肺曲霉病诊治相关内容以下，以飨医友。

侵袭性肺曲霉病

肺曲霉病在临床上分为曲霉球、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）和侵袭性肺曲霉病（IPA）等类型。

IPA是曲霉侵入肺组织所引发的深部真菌感染性疾病，以发展成坏死性出血性肺炎，构成多发性肺脓肿或肉芽肿，病灶边沿可有小动脉栓塞为特点，病情进展迅速，临床表现凶险。其主要见于免疫受损患者，常见危险因素包括中性粒细胞减少、造血干细胞移植、实体器官移植、长时间大剂量使用皮质类固醇激素、血液系统肿瘤、细胞毒性药物医治和罹患获得性免疫缺点综合征（AIDS）等。

IPA初次诊断时误诊率较高，其诊断按肯定程度分为确诊（proven）、临床诊断（probable）和拟似（possible）。确诊病例需要组织病理学根据或来自正常无菌部位的标本曲霉培养阳性。临床诊断病例需要有宿主因素、临床根据（症状、体征和影象学特点）及微生物学证据。

侵袭性肺曲霉病的诊断：GM实验、G实验

1，3-β-D-葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引发裂解物凝固，故常称G实验。1，3-β-D葡聚糖是真菌的细胞壁成份，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，会延续释放该物资，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）,因此，G实验适用于深部真菌（隐球菌和接合菌除外）感染的初期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能肯定菌种。在以下情况下会出现假阳性：①使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；②静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；③链球菌血症；④操作者处理标本时存在污染；⑤使用多糖类抗癌药物、放化疗造成黏膜损伤致使食品中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等；⑥食用菌类（例如蘑菇）等。G实验在不同研究中敏感性特异性差别较大，其敏感性为67～100，特异性为74～90。

GM实验检测的是半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）。曲霉菌特有的细胞壁多糖成份β（）呋喃半乳糖残基，当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反应感染程度。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。值得注意的是，GM实验假阳性率较高，在以下情况下易发生：①使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；②新生儿和儿童；③血液透析；④自身免疫性肝炎等；⑤食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食品和污染的大米等；⑥冬虫夏草成份的虫草多糖也属于半乳甘露聚糖。在下述情况下也可出现假阴性：①释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）其实不延续存在，而是会很快被清除；②之前使用过抗真菌药物；③病情不严重；④非粒细胞缺少的患者假阴性也较高。GM实验在不同人群中敏感性和特异性差别一样较大，敏感性为50~100，特异性为73~98。

就犹如其他许多血清学诊断检测方法一样，GM实验和G实验也会有一定的假阳性和假阴性情况，因此，临床上应当正确看待这二者的结果。

侵袭性肺曲霉病的医治

根据多个IPA诊治指南推荐，IPA患者的首选初始医治推荐静脉或口服伏立康唑，对病情严重患者，推荐使用静脉制剂（第1天6mg/kg，q12h，以后4mg/kg，q12h，至好转后改成口服伏立康唑200mg，q12h，或伊曲康唑口服液200mg，q12h）。对部份患者，可将两性霉素B脂质体作为初始医治的替换[两性霉素B脂质体3~5mg/（kg·d），好转后改成口服伏立康唑200mg，q12h，或伊曲康唑口服液200mg，q12h]。

如果初始医治无效，须在明确诊断的情况下进行补救医治，可选择卡泊芬净（第一天70mg/d，以后为50mg/d）或米卡芬净（100~150mg/d）、两性霉素B脂质体、阿尼芬净、泊沙康唑、伊曲康唑。IPA的抗真菌疗程不确定，通常认为6～12周，应当根据医治反应决定。停止抗真菌医治的条件是影象学吸收、曲霉清除和免疫功能恢复。侵袭性曲霉病患者治愈后，如预期将产生免疫抑制，可再次运用抗真菌药预防再发。

来源于中国医学论坛报

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