读书笔记之耶氏肺孢子菌肺炎诊断

概述

卡氏肺孢子虫肺炎(PneumocystisCariniiPneumonia，PCP)是免疫缺陷患者的易患病和致死的首要原因之一。

Chagas于年首先发现肺孢子虫，但错把它当作克氏锥虫的一种形式。

Carini于年证实了此发现，称其为另一种锥虫。为了纪念Carini，年，人们将它命名为卡氏肺孢子虫（PneumocystisCarinii）。

由于该虫呈现原虫的典型形态特征，缺乏真菌表型(在培养基中难以生长以及缺少麦角固醇)，抗真菌药治疗无效而通常用于原虫感染的药物治疗有效等性状，肺孢子虫被广泛认为是原虫。直至年经分析才证实肺孢子虫是一种真菌。而且发现，耶氏肺孢子虫和卡氏肺孢子虫的18SrRNA序列差异达5％。为纪念描述了人肺孢予虫的捷克寄生虫学专家OttoJirovec，年Frenkel将其定名为耶氏肺孢子虫（PneumocystisJirovec）。在年辛辛那提国际机会性原生生物研讨会上，与会专家将感染人的肺孢子虫更名为耶氏肺孢子虫(PneumocystisJirovecii)，肺孢子虫肺炎的英文缩写仍为PCP。而卡氏肺孢子虫专指在大鼠中发现的肺孢子虫。

问题：什么时候国内将其翻译成耶氏肺孢子菌呢？

但在万方数据搜索到的和PCP有关的论文中，仍有很多人称之为卡氏肺孢子虫。

Biologicaldiagnosis

镜检染色

一直以来，PCP的诊断依靠采用不同的染色[姬姆萨（GS）、甲苯胺蓝O（TBO）、荧光增白剂（CW）和六胺银（GMS）]显微镜镜检耶氏肺孢子菌的滋养体和包囊。

最常用的技术是直接使用荧光共轭单克隆抗体的荧光抗体染色滋养体和包囊。

PCR

一个研究显示，采用qPCR诊断PCP的特异性为83%-%，主要是一些耶氏肺孢子菌显微镜镜检阴性而DNA阳性的患者被认为不是PCP。另一方面，PCR的灵敏度为82%-%，这表明一些临床医生在没有检测到耶氏肺孢子菌DNA时，就将一些肺炎考虑为PCP。

Respiratoryspecimens

首选：BAL灌洗液。

由于BALF不易获得，上呼吸道标本（URSs）作为替代标本：如诱导痰（IS），漱口液（OW），鼻咽分泌物（NPA）和鼻拭子（NS）。由于耶氏肺孢子菌生活、成长在肺泡细胞表面，主要是在I型肺泡细胞表面，真菌负荷梯度预计最高是在BAL灌洗液，而在OW或NPA中负荷最低。

Serum(1–3)-β-d-glucan血清1,3-β-D葡聚糖

两项荟萃分析评价了血清1,3-β-D葡聚糖对诊断PCP的准确性。

Karageorgopoulos等的荟萃分析包括14项研究，其中两个是前瞻性研究。这些研究中，PCP的诊断是根据相应的临床表现、在痰或支气管肺泡灌洗液中通过显微镜或PCR检测到病原。1,3-β-D葡聚糖检测合并的敏感性和特异性分别为94.8%（90.8%–97.1%）和86.3%（81.7%–89.9%），阴性似然比为0.06（0.03–0.11）。AUC–SROC曲线为0.96（0.94–0.98）。

Onishi等的系统回顾和荟萃分析（包括12项研究，其中两个为前瞻性研究）得到了类似的结果。1,3-β-D葡聚糖检测合并的敏感性和特异性分别为96%（92%–98%）和84%（83%–86%），SROC-AUC为0.96（0.94–0.99）。

一项例HIV感染患者的研究中，1,3-β-D葡聚糖在诊断PCP患者中比没有诊断PCP者显著升高（pg/mLvs37pg/mL）。HIV感染者1,3-β-D葡聚糖水平大于80pg/mL诊断PCP的敏感性和特异性分别为92%和65%。进一步分析表明，晚期免疫抑制伴有呼吸道症状的人群，1,3-β-D葡聚糖大于80pg/ml对诊断PCP的阳性预测价值和阴性预测价值分别为96%和60%。

鉴于1,3-β-D葡聚糖检测的高灵敏度，血清β-D-葡聚糖检测阴性结果可排除患者罹患PCP的风险。

在PCP流行率20%的地区，1,3-β-D葡聚糖阴性预测值为98.5%和98.9%。在患病率高达50%时，1,3-β-D葡聚糖阴性预测值仍然很高（≥94%）。这使得血清β-D-葡聚糖检测在BAL检查不可用的情况下对于排除PCP特别有吸引力。

但是，需要注意，1,3-β-D葡聚糖水平升高也可能是其他真菌感染所致。

Genotypingandepidemicinvestigation（略）

Drugresistancedetection（略）

其他

乳酸脱氢酶（LDH）

PCP患者可出现LDH的升高，只是反映肺部炎症或损伤，并非该病的特异性指标。

胸部影像学

胸部X线

最常见的影像学异常：双侧间质或肺泡弥漫性浸润，可见新形成的上肺浸润和气胸。

其他少见的表现有：

Lobarorsegmentalinfiltrates大叶或节段性浸润

Cysts囊肿

Nodules结节

Pleuraleffusions胸腔积液

高分辨率CT

高分辨率CT（HRCT）对HIV阳性患者PCP的诊断有着非常高的灵敏度。一项研究显示，当存在片状或结节状磨玻璃影时，HRCT诊断PCP具有%的敏感性和89%的特异性。虽然这样的发现并非诊断手段，但高分辨率CT扫描阴性发现则不太可能诊断PCP。

血气分析

HIV阳性患者PCP轻度、中度或重度分级：

Table.GradingofseverityofPneumocystispneumonia

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