盛会笔记10新版软式内镜清洗消毒技

　演讲者简介：刘运喜，医院管理研究所感染管理与疾病控制科主任、研究员、硕士研究生导师。主要从事感染性疾病流行病学调查及控制工作。为中国老年医学学会感染管理质量控制分会主任委员；医院感染管理专业委员会常务副主任委员；国医院感染控制标准委员会委员等。（本文来自小编的听课笔记）

感谢张青主任委员对我的邀请，新版《软式内镜清洗消毒技术规范》经过五年艰苦的编写，现在已经送交人民卫生出版社，正在印刷中。本次将通过20个重点问题来讲解一下新版《软式内镜清洗消毒技术规范》的要点。

一、管理要求：

1、医院宜建立集中的内镜诊疗中心，负责内镜诊疗及清洗消毒工作；

2、内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责，遵循本标准开展工作。

最近和高玉华护士长配合正在做一个把我们全院，除了消化内镜、支气管内镜之外的包括膀胱镜、血管镜全部集中到CSSD处理，建立一个集中软式内镜的洗消中心。

医院内镜处理现状的调查，年对35家医院调查的结果发现供应室已经成为硬式内镜及软式内镜处理的核心，电子喉镜、膀胱镜、输尿管镜、气管镜、胆道镜等等很多都已经交到消毒供应室来进行处理。不是因为今天来参加消毒供应室年会我们就来强调这个问题，而是在日常工作中检查发现，小的单位自己进行软式内镜清洗消毒就很容易出问题。

AAMI标准和规范化集中处理是主要驱动力，只要条件许可，鼓励内镜实现集中化处理，这几年我们在落实新规范的过程中同时确实发现，成规模的软式内镜洗消中心处理效果都比较好。

二、个人防护：

新版的《软式内镜清洗消毒技术规范》要求在不同的区域个人的着装要求是不一样的，在诊疗室要求带圆帽、口罩、手套，必要的时候要带防护目镜及面罩。但对于这个问题我们很多消化科医生持有不同意见，因为他们在国外学习的时候，国外的专家基本上都不带口罩、手套。

以上是一些规范与错误的操作方法，希望大家注意。

三、不同系统内镜诊疗、洗消操作分开、洗消设备分开的问题：

新版的《软式内镜清洗消毒技术规范》只要求不同系统的软式内镜的诊疗工作应分室进行，也就是说支气管镜和消化内镜要分开进行诊疗、分开进行洗消。

以往版要求胃镜和肠镜分开诊疗分开洗消，这种情况我们已经不用按照版的规范去做，因为我们在调研时发现胃镜和肠镜所携带的病原体基本上是一样的。考虑到呼吸和消化系统镜所携带的病原体是不一样的，所以新版规范要求分开诊疗、分开洗消。

因为考虑到不同系统的软式内镜所携带的病原体不一样，支气管镜经常会携带一些结核杆菌和肺结核杆菌是很难进行消毒的。

前三个问题中有两个跟个人防护有关系，所以我们在诊疗过程中一定要做好个人防护，如果在工作中受到一些职业伤害我觉得是得不偿失。

四、清洗消毒室通风问题：

大多数化学消毒剂均具有刺激性气味，对操作人员存在不同程度的伤害，因此作为职业防护的一项重要措施必须保证清洗消毒室的通风良好。如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数达到每小时10次，最小新风量宜达到每小时2次。

为什么要强调新风量？

如果没有新风进来，自循环，换气次数再多，主要是室内的污浊空气再循环，达不到保护我们工作人员的目的。还有一条就是消毒剂等里面的甲醛的比重都比空气重，所以我们要用器械通风的方式一定不能像现在医院把排气扇都安放在窗户的顶部，这样是不会把挥发出来的消毒剂排出去的，一定要按在离消毒剂排放比较近的位置，也就是现在医疗建筑经常采用的“上送下排”方式，直接把有害气体排出去。

五、内镜清洗消毒机的使用：

优点：

1、减少人工数量；

2、减少消毒剂暴露时间；

3、实现清洗消毒过程标准化。

缺点：

1、存在成本高；

2、细小孔道不易于清洗消毒；

3、清洗消毒总体所需时间长。（一般在30-45分钟）

随着国家清洗条件越来越好，本规范推荐使用自动清洗消毒机，但是不能省略清洗前的手工清洗步骤。

内镜清洗消毒机要求：

1、应合法、有效；（一定要有法律许可等相关证件）

2、应具备清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能；（十年前一个厂家送给我们两台内镜清洗消毒机，用了两个月左右就开始出毛病，总是检测不合格，最后把说明书拿来一看，整个机器就没有自身消毒的功能，就跟家用的洗衣机一样。）

3、宜具备侧漏、水过滤、干燥、数据打印等功能。

低温等离子对脑室镜进行灭菌的过程中，由于脑室镜前端出现了裂痕不能完全干燥，所以每个环节都制约灭菌的成功，不能完全干燥造成低温等离子灭菌失败，有一例院外的感染造成在一周之内出现两利院内感染，好在我们及时发现问题，及时的制止，我们感控科的职责就是一定不能让院内感染爆发，成规模出现。所以如果要采用低温等离子灭菌一定要考虑到诸多的因素，包括真空，特别是干燥。

六、终末漂洗用水：

考虑到各地自来水质量不一，经检测培养有菌生长，因此本规范强调终末漂洗用水应为无菌水或经孔径≤0.2μm的滤膜产生的纯化水，以避免二次污染。

就这个问题我们在北京地区进行调研，我们做了5家医院，结果发现有2家医院过滤膜处理的纯化水的细菌含量在-（一般自来水小于）。把过滤网拆下来一看已经形成了一层厚厚的生物膜，因为他们从来没有更换过。所以如果我们用滤膜过滤，一定要定期更换。究竟多久换一次，要根据各地的水质。

医院牙科用水进行检测，合格率只有60％，医院可能都存在这问题，所以用水的问题值得医疗行业高度重视。

七、医用清洗剂

目前考虑到清洗剂的种类越来越多，除了含酶的清洗剂以外，非酶清洗剂也开始应用，包括一些去除生物膜的清洗剂，所以一定要合法有效，并且适合内镜使用。

在现场医院也在使用不适合内镜使用的清洗剂，甚至有些小的供应室在用家用的洗洁精清洗内镜和器械，这个问题大家一定要高度重视。

大家一定要选择适合软式内镜的低泡医用清洗剂，可以是多酶，也可以是酸性、碱性、中性的，也可以是去除生物膜的清洗剂。

还有一个关键点：所有的清洗液每清洗一条镜子以后要及时更换。因为清洗剂是没含有抗菌物质的，不能阻止微生物生长，所以不能重复使用。

八、消毒剂的选择范围：

本规范实际上是扩大了消毒剂的选择范围，包括邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂等等都可以，只要适合软式内镜的都可以使用。

医院调查乙肝、丙肝、艾滋和梅毒用过的软式内镜是怎样处理的时候，医院老师就很自豪的告诉我所有镜子用过之后直接在过氧乙酸中浸泡40分钟，然后再进行清洗消毒，保证我们镜子是合格的，后来问一下内镜中心的主任，她说最近镜子的表皮总是脱落，镜头也比较模糊。就是因为在过氧乙酸这么强的消毒剂里浸泡40分钟对镜子本身的橡胶都是一个很大的损害。

因为常用的过氧乙酸是没有加缓冲剂、防腐剂的，所以考虑到不断有新型的消毒剂问世，本规范特别强调其必须适用于软式内镜消毒灭菌，而且证件合法、有效。

九、清洗消毒基本原则、流程和注意事项：

所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。

临床医生总是强调润湿内镜不是无菌的器械，但是我们也有一个理论：所有器械给上一个病人使用完毕之后一定要把上一个病人所携带的病原体完全去除干净，这才是我们消毒供应室和内镜清洗消毒的目的所在。

虽然内镜高水平消毒之后，漂洗过后不是无菌的器械，但是我们所做的一定是让上一个病人携带的病原体一定不能残留到下一个病人。我们感染部门的工作是百分之九十是在做切断传播途径的工作，洗完过后不一定是无菌，但一定不能让上一个病原体残留。

流程：在诊疗室首先进行预处理→侧漏→手工清洗→机洗（手工消毒）

还有一个关键点：内镜诊疗前的血清四项检验是否必须？

在新规范里没有要求大家做胃肠镜之前一定要做血清四项，因为很多患者处于窗口期，即使做检验也无法排除病人是否携带艾滋病的病毒，是否携带乙肝？在实际工作中我们也都有遇到，所以我们对每条内镜及配件每次使用后都应该采用同样的高水平消毒流程。

十、残留液体去除和干燥：

新版规范要求在每一步处理后，均应使用压力气枪将残留液体去除，保证消毒剂不被稀释。终末漂洗以后一定要使用乙醇或异丙醇灌注各个官腔，然后用压力气枪进行彻底干燥，同时强化消毒效果。

十一、床旁预处理问题：

新版规范要求内镜检查结束离开病人身体以后，清洗越早效果越好；而且节约时间，所以床旁处理是必须的步骤。把外表面擦拭干净、吸引、送水送气然后再吸入多酶，这样可保证效果。

十二、测漏问题：

实际上最早的规范要求每把内镜在清洗消毒之前一定要进行测漏，但是考虑到我们国家患者多，内镜周转快，所以我们要求如果条件不允许，应至少每天测漏一次。

这是一个缺乏测漏造成支气管镜检查相关的结核分枝杆菌感染暴发的例子，整个爆发中使用了3条镜子，10个结核分枝杆菌病人中，有9个共同使用过一条镜子，恰恰在这条支气管镜壁上发现一个孔洞，顺着孔洞结核杆菌就进入夹层，一旦进入夹层就可以形成生物膜，消毒剂就很难达到消毒效果。

十三、手工清洗的重要性：

虽然现在有一些产品号称可以免除手工清洗，这个问题我还专门请教过，确实美国现在FDA批准了一些新型产品可以免除手工清洗，医院就已经安装了一台设备。

但是它的说明书里面专门有一句：在通过独立研究和临床实践确认新机器的效果前，用户应谨慎做出免除人工清洗步骤的决定。所以说明如果免除人工清洗，医院承担责任，说明书里面说的很清楚，要谨慎做决定。

通过手工清洗可以使微生物污染平均减少到99.99％，即使使用环氧乙烷进行灭菌，如果清洗不干净依旧有存活的病毒存在。

还有立即清洗的重要性：如果超过1小时再清洗，器械的合格率就明显下降。

为什么不要大家消毒再清洗？因为先消毒再清洗器械的合格率就降到88.87％，所以如果能够先清洗再消毒的一定要先清洗后消毒。

管腔内是重点：整个内镜的管腔内有活检钳轨道，有送水管道，有送气管道，而且各个内镜管腔的都很狭小，所以我们刷子的直径一定要合适。有的人用很粗的刷子，结果就会把内表面造成很多的划痕，更利于细菌和生物膜的形成。

管道内壁生物膜的形成：内镜从病人身体拿出来有很多细菌群存在，有可定植的内表面、充分的营养和水分、适合生长的温度，所以如果不及时清洗就会形成成熟的生物膜，很难去除。一旦形成生物膜，膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细菌高0倍。所以一定不能让器械的管腔内形成生物膜。

十四、清洗质量的监测：

现在基本采用肉眼观察监测，当然有一些方法已经在国内外开始使用。

蛋白残留及血液残留定性检测法ATP生物荧光技术

十五、手工清洗流程的调整：

本规范把版中规定的“水洗”和“酶洗”两个步骤合为一个步骤，在一个清洗槽内完成。也就是说镜子在诊疗室经过预处理到清洗消毒池的第一个步骤就是在酶液里进行刷洗，不像版要求的先在自来水下清洗。就好像我们洗衣服，一定要在有洗衣粉的池子里揉搓，如果在清水的池子揉搓，它的油脂和蛋白是揉搓不掉的。

十六、消毒（灭菌）方法：

一定要把软式内镜全机放到消毒液中，让各管枪充满消毒液。

所以消毒之前一定不要忘记干燥，如果每次都把部分漂洗剂带到消毒液里，不断的稀释消毒剂，最终消毒剂的浓度就会无效。

高水平消毒的另一个定义是使微生物污染减少到99.％，内镜清洗、消毒的安全系数是很小的，即使你严格按标准去做，安全系数才是0-2log10，也就是说出现细菌的几率很大。在座的各位每天从事的外科手术器械清洗灭菌以后的安全系数也都比较低。

内镜清洗与消毒的步骤：

1、清洗；

2、高水平消毒；

3、干燥（75％乙醇，压缩空气）。

如果完全按照这三个步骤去做，基本上都可以保证安全。

十七、终末漂洗：

要求用纯化水或无菌水冲洗各个管腔至少2分钟，直到无消毒剂残留。

确实在国内有一些报告，因为没有漂洗干净消毒剂对人的十二指肠和消化道造成粘膜的损伤的例子还是有的。

十八、复用附件的清洗消毒与灭菌：

如果能用超声清洗一定要进行超声清洗。最近有一款产品，在整个的内镜清洗消毒过程中都可以使用超声波，所以效果要好很多。当然到现在还没看到这个产品，还只是提出这个理念。

大家看如果使用超声波要比没有使用超声波的清洗效果好很多。

十九、干燥、储存方式和时间：

首先强调一个问题：在新规范制定时最早我们想在每日诊疗工作开始前不对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，当然在讨论过程中很多专家提出没有足够的证据保证病人的安全，所以新版的规范仍然要求对每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗。

保存：一定要保存在通风良好的镜柜里，不能卷曲保存。

现在有一些产品是可以平放保存，但它对各个管腔都用通风的管路来进行通风，所以有些新的产品正在问世。

干燥：一定要用75％-95％的乙醇或异丙醇灌注所有管道，然后使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30s，至其完全干燥。

为什么强调用洁净的空气？

因为在实际应用中发现有的压缩机喷出的气体细菌含量严重超标，所以倪小平教授提出来喷出来的压缩气体一定要有滤菌膜进行过滤，不然终末漂洗、高水平消毒的镜子经过气枪冲洗就造成了二次污染。

储存：一定要垂直悬挂，所有能拆卸的都要拆卸；镜柜要求每周清洁消毒1次；也就是说我们要求“上不着天，下不着地，中间有空气”，只有达到这个标准，内镜保存就合格了。

二十、内镜消毒质量监测：

现在要求每个季度进行生物学监测，大家都知道年美国出现了ERCP相关的CREP爆发，也就是说十二指肠镜导致很多病人感染，所以它提出了几项补充措施：每条内镜都要进行生物监测；高水平消毒过后用化学液体消毒剂再进行灭菌。最差的方法就是高水平消毒以后再进行一次高水平消毒。

美国人对十二指肠镜提出了四项强化措施：每个季度进行生物监测，按25％比例抽检，院感爆发时再进行致病菌的监测。

此外除了传统的方法以外，全量接种也是一种选择方法，我们采用全量接种后整个的合格率有明显上升的趋势。

备注：

本听课笔记未经演讲者确认；

笔记中的观点仅代表演讲者的立场，“消毒供应频道”记录的目的在于交流学习。

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