CT灌注成像在Borrmann型与型

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第10期

据统计，有80％的胃癌患者就诊时已发展为进展期胃癌[1]。临床上，进展期胃癌最常用的病理分型是Borrmann分型，其中BorrmannⅡ型亦称为局限溃疡型，BorrmannⅢ型亦称浸润溃疡型。BorrmannⅡ型与Ⅲ型胃癌生物学特性存在一定差异，预后及5年生存率相差较远，且BorrmannⅢ型的发病率要高于BorrmannⅡ型[2,3]。但两者在术前很难完全鉴别。CT灌注参数可明确反映肿瘤部位的血供，从而反应肿瘤的生物学特性[4]。但关于CT灌注在胃癌Borrmann分型中的研究相对较少，本研究采用CT灌注参数来定量评价溃疡型胃癌病灶的特点，以协助外科医生选择合理的手术方式。

一、临床资料

病例入选标准：（1）患者心肝肾功能良好，可耐受手术及高速率造影剂；（2）行灌注扫描前未行任何放化疗或靶向治疗；（3）患者依从性好，能配合检查；（4）临床资料完整，均具有手术及病理结果证实；（5)CT图像均可见明显的溃疡面，图像质量满足诊断要求，胃壁增厚5mm；（6）对山莨菪碱和碘对比剂不过敏；（7）行灌注扫描前均征得患者及家属同意并签署知情同意书。

根据以上标准，收集年10月至年6月期间，医院收治的术前经胃镜证实为溃疡型胃癌并行CT灌注扫描的42例患者的临床资料，男31例，女11例，年龄25~70（平均57.4）岁。

二、检查方法

1．检查步骤：

禁食6~8h，检查前20min常规肌注山莨菪碱10ml，15min饮水ml左右，扫描前5min再次饮水ml左右，充盈胃腔，捆绑腹带。扫描期间嘱咐患者屏气，对于体弱不能坚持屏气者嘱其缓慢平静呼吸。采用日本东芝AquilionOne排动态容积CT，先行常规平扫（kV、mAs），以确定病变范围；以体部灌注模式（kV、mAs）0.5s/r覆盖16cm范围，经肘静脉先以5ml/s速率注入35ml造影剂（碘海醇mgI/ml），随后以相同速率注入30ml生理盐水。对比剂注入后延迟8s开始扫描，共产生23个动态容积数据；所有数据传至东芝4.7后处理工作站。

2．图像处理：

选取常规扫描图像，在溃疡面最大的层面，沿着溃疡堤两侧内缘垂直于溃疡基底部胃壁作切线，将胃癌病灶组织分为近端、溃疡部及远端3部分，近端为近贲门侧病灶，溃疡部为溃疡及溃疡基底部，远端为近胃窦侧病灶，具体划分方法见图1。

在东芝4.7后处理工作站中选取灌注图像，自助校正呼吸后，采用Patlak-plot模式得出血流量（bloodflow，BF）、血容量（bloodvolume，BV）、清除率（clearance，CL）和Single-inputMaximum模式得出动脉血流量（arterialflow，AF）；选取病变部位显示最大的层面勾画感兴趣区（regionofinterest，ROI），采取手绘法分别测量两种分型溃疡各部分的灌注值，ROI的选取应大于50个像素，要避开钙化及囊变坏死区，同时不应达到靶区边缘，以免部分容积效应影响。每位患者同层病灶ROI需测量3次然后取平均值，同层ROI大小及形状保持一致。

三、病理分析

由两位经验丰富的病理科医生将术后切除组织中的胃壁平展开置于操作台，观察胃癌溃疡病灶的形状进行初步分型，并沿垂直于胃壁的溃疡面做切片，固定后行苏木精-伊红染色，观察溃疡的浸润程度。BorrmannⅡ型19例：肿瘤表面有明显的溃疡形成，溃疡边缘呈堤状明显隆起，境界较清楚、局限，向周围浸润不明显。BorrmannⅢ型23例：肿瘤表面可见明显的溃疡形成，溃疡边缘呈堤状隆起，溃疡底部向深层及周围作浸润状生长，从而使癌灶界限不清。

四、统计学方法

应用SPSS21.0软件包进行数据分析，定量资料以±s表示；两组间的比较，若方差齐且符合正态性采用两独立样本t检验。对有意义的数据进行受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）的绘制，记录曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）、阈值及对应的敏感度和特异度。一般认为，AUC在0.5~0.7之间诊断准确性较低，0.7~0.9之间诊断准确性中等，大于0.9诊断准确性较高。

两组胃癌患者溃疡处的AF、BV及BF的差异均无统计学意义（均P0.05），但BorrmannⅢ型组溃疡部CL值明显高于BorrmannⅡ型组（P=0.00）。两组病灶近端及远端AF、BV、BF及CL值的差异均无统计学意义（均P0.05），见表1。典型病例CT灌注成像见图2和图3。

两组患者溃疡处CL值所绘制的ROC曲线，见图4;AUC为0.78，诊断阈值为0.59L/s；当CL值0.59L/s时，诊断为Ⅲ型的灵敏度为0.70，特异度为0.80。

胃癌的预后与肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移及病理类型等多种因素有关[5]。准确的Borrmann分型对于胃癌患者能否切除、选择合理的术式和治疗方案，延长患者生命，提高患者生存质量具有重要的临床价值[6,7]。

Borrmann分型主要依据肿瘤黏膜面的形态特征和在胃壁内的浸润方式进行分类，其中，Ⅱ型与Ⅲ型鉴别较困难[8,9,10,11]。另一方面BorrmannⅢ型较BorrmannⅡ型发生淋巴结转移的风险更大，且腹膜转移率高；同样大小病灶的BorrmannⅡ型比BorrmannⅢ型胃癌预后要好，前者即使转移淋巴结较大也可争取根治，后者转移淋巴结较小也提示预后较差[7,11]。

CT在胃癌Borrmann分型的应用目前仅局限于形态学，对于肿瘤的生物学特性的反应还具有一定的欠缺。Furukawa等[12]也认为，计算机断层扫描在溃疡型胃癌溃疡分型的诊断中具有一定的限制性。而CT灌注成像弥补了常规CT的不足，能提供胃癌病变内部的血流灌注信息，准确地反映胃癌的生理功能情况及灌注参数的改变，并较客观、量化地反映组织内部血流动力学的改变[13]。目前CT灌注不仅可反映肿瘤血管的生理变化，还用于肿瘤的疗效评价[14]。尤其排CT具有16cm宽的探测器，其灌注成像具有消除移动伪影及错层伪影的功能，可提高图像质量并降低辐射剂量[15]。

本研究根据溃疡型胃癌的形态学特点将肿瘤组织分为近端、溃疡和远端3部分。将不同分型胃癌病灶溃疡部的灌注值进行统计学分析显示，BorrmannⅢ型组溃疡基底部的CL值高于BorrmannⅡ型组，且差异具有统计学意义（P0.05）。CL值可反映血管通透性的改变及血管壁的完整性，CL值的增加反映了血管通透性的增加，而血管通透性的增加可引起细胞外基质的改变，促进血管和新基质的形成，为肿瘤生长、浸润及转移提供基础，从侧面说明CL值越高肿瘤生长越快[16,17]。也提示了BorrmannⅢ型溃疡较Ⅱ型浸润更广泛，内部血管发育更不成熟。本研究以溃疡部CL值绘制的ROC曲线显示，AUC为0..7，说明CL值对分型的确定具有一定的诊断价值，所确定的诊断阈值为0.59，相应的诊断灵敏度为0.70，特异度为0.80。因此，不同Borrmann分型溃疡部的CL值对分型的确定具有一定价值。

本研究中，BorrmannⅡ型溃疡基底部的AF、BF、BV值均较BorrmannⅢ型溃疡基底部略高，但差异无统计学意义（P0.05），这与以往结果一致[18]。AF和BF均代表了肿瘤内的血流量，溃疡基底部的中小动脉呈增生性动脉内膜炎，管壁增厚，管腔狭窄，使基底部癌组织供血不良，甚至发生坏死，其在影像学上直接表现为AF和BF的降低。本研究显示，BorrmannⅢ型组溃疡AF、BF值虽较BorrmannⅡ型组溃疡的值低，但差异无统计学意义（P0.05），这可能与溃疡的部位及大小有关。BV值反应了一定肿瘤组织血管内的血容量，依照Borrmann分型的病理学改变特点，Ⅲ型组溃疡基底部的BV值应低于Ⅱ型组，但是本研究中BV值的结果却无统计学意义，推测原因可能是所选肿瘤组织的ROI大小直接影响了BV值。溃疡近端及远端的AF、BV、BF及CL值在两种分型中差异不一，但均无统计学意义，推测可能与溃疡两端的病理学改变不同且较溃疡部改变不明显有关。

综述，CT灌注参数对于BorrmannⅡ型及Ⅲ型的鉴别诊断具有一定的价值。但本研究仍存在诸多不足之处：（1）样本量较少，且样本量数目不对等，致使研究结果的准确性降低；（2）由于病变的部位对病变血管的影响可造成数据的偏差，按同一部位的病变进行分组研究可能更有意义；（3）病变部位溃疡的大小也可对数据产生一定影响。

参考文献（略）

（收稿日期：-03-02）

（本文编辑：王静）