周一早交班马耳他布鲁氏菌

女，6岁6月，以“间断发热40余天，发现肝功损害30余天”入院，体温最高38.5℃，热峰1次/天，伴多汗、盗汗。既往有狗接触史，家长诉狗已死亡，死因不详，发病前2月曾服用羊奶1月余。查体：左侧颈部、腋下分别可触及约1.0cm*1.0cm大小的淋巴结，质地中等，活动度可，无触痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下约3cm，质中边钝，无触痛。脾肋下约1cm，质软，无触痛。四肢肌力、肌张力正常。关节及神经系统查体未见异常。我院四份血培养：马耳他布鲁氏菌，布氏杆菌虎红试验阳性，腹部超声提示肝内小低回声。诊断：布鲁氏菌病。

时间：年11月12日

主讲人：贺珮玲住院医师

参加人员：感染内科全体医护

马耳他布鲁氏菌（Brucellamelitensis）

一、概述

马耳他布鲁氏菌（羊布氏杆菌）属于布鲁氏菌属，布鲁氏菌属包括10个种，６个陆生菌种、3个海洋菌种、1个从乳房植入体分离的来源不明的新种-意外布鲁氏菌。6个陆生菌种即羊种（马耳他布鲁氏菌）、牛种（流产布鲁氏菌）、猪种，绵羊附睾种、沙林鼠种、犬种。布鲁氏菌是一种革兰氏阴性的不活动细菌，细胞内寄生，可以在很多种家畜体内存活。由它引起的布鲁氏菌病属于自然免疫性人畜共患疾病，人类通过接触感染动物的体液或摄入源自这些动物的食品而被感染，临床上主要表现为长期发热、多汗、关节炎、睾丸炎、肝脾肿大、淋巴结大等。

二、病原学特点

布鲁氏菌是不能运动的需氧短小杆菌，兼性细胞内寄生，其菌体微小（0.5-1.5μm）。革兰染色表现为短小革兰阴性球杆菌。除了土拉弗朗西斯菌之外，布鲁氏菌可能是临床实验室中可见的最小革兰阴性微生物。布鲁氏菌无荚膜、芽孢、鞭毛和天然质粒。大多数菌株的生长需要复合培养基，培养基中添加血清或血液可促进其生长。细菌生长缓慢。菌落直径通常为0.5-1.0mm，隆起于培养基表面，中间凸起，整个菌落边缘完整，表面光滑有光泽。布鲁氏菌对热、电离辐射、最常用的消毒剂及巴氏消毒法均敏感。在8℃条件下，布鲁氏菌可在牛奶中存活长达2天，在冻肉中则可存活长达3周，在山羊奶酪中则可长达3个月。如果土壤潮湿，则随动物排泄物排出的布鲁氏菌可维持存活的时间超过40天。由于多方面原因，布鲁氏菌常规药敏未开展，原因包括对四环素类、利福平和氨基糖苷类罕见耐药；质粒的缺乏；实验室安全的考虑；多种抗生素高水平体外活性和临床疗效的不相关性；普遍性缺乏完善的测试条件和判读标准。

三、流行病学

布鲁氏菌病仍然是目前最普遍的动物源性传染病之一，全世界每年发病人数超过50万例，遍布世界上多个国家。布鲁氏菌病的全球流行地区有地中海地区、东欧、中东、非洲、中南美洲、亚洲。布鲁氏菌病（布病）是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。年报告布鲁氏菌病发病率为0./10万，降至最低点，后持续上升，年上升至4.33/10万，年发病率2.09/10万。布鲁氏菌病的发生和流行不受地理条件的限制，关键在于病畜。中国流行区域以北方为主，报告的病例数主要来自内蒙古、山西、黑龙江、河北及新疆等北方省份，但南方省份报告病例数及区县数呈逐年增加趋势。人群对布鲁氏菌病普遍易感,布病病例中男性多于女性。病例以青壮年为主，85%以上的病例在20～65岁之间。羊氏布鲁氏菌病报道最多，一年四季均可发生，但在春末夏初3-7月发病率较高，与羊产羔季节密切相关。在临床上以山羊易感性最高，通常是母羊更易感，表现为流产和死产。羊通过乳汁、尿液及粪便向体外排毒，对羊圈、垫草和食物、饮水等造成污染。人类通过摄入感染动物的产品而被感染，如未经巴氏消毒的牛奶、奶酪以及未充分烹熟的肉类或生肉。感染也可经皮肤损伤或结膜进入人体，或吸入细菌污染的粉尘或气溶胶。据报道也有因输血、组织移植、哺乳、性接触、先天性、实验操作（LAI）和院内感染而引起布鲁氏菌病的病例。

四、临床表现

布鲁氏菌感染的潜伏期通常为1-4周，偶可长达数月。羊布鲁氏菌致病性最强。儿童感染通常比成人感染更为良性。

急性布鲁氏菌病：表现为隐匿起病的发热、盗汗(汗液带有一种特殊而强烈的霉味)、关节痛、肌痛、腰痛、体重减轻，以及无力、疲劳、不适、头痛，头晕、抑郁和厌食。患者可能存在消化不良、腹痛和咳嗽。查体可肝脾淋巴结肿大。在未经治疗的急性布鲁氏菌病患者中，发热可表现为高热，也可表现为体温轻度升高，通常持续数日至数周。已有记载患者的体温可出现不规则波动（波浪热、马耳他热）。布鲁氏菌病可能是不明原因发热的病因。

慢性布鲁氏菌病：指诊断布鲁氏菌病后患者的临床表现持续超过6个月-1年。有客观感染证据的患者发生了局部感染(通常是脊柱炎、骨髓炎、组织脓肿或葡萄膜炎)和/或复发，客观感染证据包括抗体滴度增加，和/或从血液或组织中分离出布鲁氏菌。

并发症：骨关节（10-70%），男性生殖器（6-8%），女性生殖器（2-5%），神经系统（3-5%），其他如心脏、肺部、肾脏。最常受累关节依次为：骶髂关节、膝关节、髋关节、脊椎、足踝。泌尿生殖系统受累包括附睾睾丸炎、精囊炎、前列腺炎、肾盂肾炎等；男性患者表现为睾丸肿胀、疼痛、脓肿形成影响生殖能力，排尿困难，血尿或分泌物异常。女性患者肾盂肾炎发生率较男性显著升高。神经系统受累少见，但较为严重，可以引起脑炎、脑膜炎、脑脓肿、血管闭塞性疾病，表现为头痛、头晕、颈强直及神经精神症状如失语、共济失调、人格障碍等。

五、实验室检查

1.外周血象：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对或绝对增加，可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期加快。

2.病原学检查：在血液、骨髓或其他体液或组织中分离出布鲁氏菌。培养为金标准，常规方法需要较长的孵育时间（6周），急性布鲁氏菌病高于慢性、局部病灶。骨髓培养比外周血培养阳性率高15-20%。

3.血清学检测：SAT(标准试管凝集试验)、ELISA、虎红平板凝集试验、Coombs试验等；WHO建议判断标准定，非流行地区的阳性滴度为1:，而流行地区为1:。进行凝集试验时应注意本菌与小肠结肠炎耶尔森菌O9、大肠埃希菌O、霍乱弧菌、弯曲菌属等可能出现交叉反应。此外犬布鲁氏菌感染凝集试验结果可为阴性。

图：虎红平板试验结果：11号样本出现肉眼可见凝集现象者判为阳性(+),12号无凝集现象,呈均匀粉红色者判为阴性(-)

4.分子检测:分子生物学检测方法已取得了很大进展。与传统的聚合酶链式反应（PCR）相比，实时PCR系统检测速度更快，更不易污染，而且临床上更有用，可以用来诊断布鲁氏菌病复发、评估疗效以及鉴别物种和分型。

六、诊断

由于该病临床表现的非特异性、病原体培养的低阳性率,血清学检查在诊断中发挥主要作用,同时流行病学资料对协助诊断有重要价值。

(一)实验室诊断标准

1.筛查试验:虎红平板凝集实验或平板凝集试验阳性者应通过下述提及的确诊试验以证实。

2.确诊试验:(1)由血或其他临床标本中分离得到布鲁杆菌属。(2)在上述基于凝集抗体检测的筛查试验基础上,加以下基于非凝集抗体的检测:1ELISAIgG阳性;2CoombIgG效价1∶,并出现显著凝集及以上。(3)不少于2周间隔获取的双份血清标本抗体效价升高不低于4倍。(4)补体结合试验:效价1∶10并出现显著凝集及以上。(5)血清凝集试验:国内作为确诊试验,效价为1∶并出现显著凝集及以上或病程一年以上,效价1∶50并出现显著凝集及以上;或半年内有布鲁杆菌疫苗接种史,效价达1∶并出现显著凝集及以上者。

(二)人布鲁菌病临床诊断标准

1.疑似诊断:符合临床表现(有发热、多汗、关节痛、头痛、乏力、厌食、肌痛、体质量减轻、关节炎、脊椎炎、脑膜炎或局灶器官累及心内膜炎、肝脾肿大、睾丸炎/附睾炎等),且流行病学相关,如疑似或确诊动物、患者或污染动物制品、培养物有接触史、生活在布鲁菌病流行区、与菌苗的生产、使用和研究有密切关系等。

2.临床诊断:疑似病例基础上有筛查试验阳性。

3.确诊病例:疑似或临床诊断病例基础上有确诊试验阳性。

4.隐性感染:有流行病学史,符合确诊病例免疫学和病原学检查标准,但无临床表现。

5.血清学阴性病例:值得注意的是,虽然犬布鲁杆菌感染非常少见，但其细胞膜表面的抗原不同于S-LPS,普通血清学方法可能导致假阴性。因此临床强烈提示布鲁杆菌感染者,即使血清学阴性,也需排除犬型布鲁菌病的可能,此时可以通过培养或者PCR确诊。

七、治疗

布鲁氏菌病的治疗目标是控制病情，并预防并发症、疾病复发和后遗症。布鲁氏菌病治疗的重要原则包括：使用在细胞内酸性环境中有活性的抗生素(多西环素、利福平)、使用联合治疗方案，以及延长治疗时间。对于无骨关节疾病、神经型布鲁氏菌病或心内膜炎的儿童，应按照以下方案予以治疗：＜8岁–口服TMP-SMX加利福平，连用6周；≥8岁–口服四环素类药物(多西环素或四环素)加利福平，连用6周。对于合并有骨关节病、神经型布鲁氏菌病或心内膜炎的患儿，应持续治疗至少6周(若有致命性感染，最长可持续治疗6个月)，方案如下：不足8岁–口服TMP-SMX，至少6周，加用肠外氨基糖苷类抗生素(庆大霉素或链霉素)，从治疗第1日起，连用14日；8岁及以上–口服四环素类药物(多西环素或四环素)，至少连用6周，加肠外氨基糖苷类抗生素(庆大霉素或链霉素)，从治疗第1日起，连用14日，也可在以上治疗方案中加用利福平，以降低复发风险。

表：《中华传染病杂志》编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识推荐的治疗方案

八、预防

可通过给家畜接种疫苗、血清学检查、隔离畜群以及消灭感染动物、乳制品和相关食品加热等措施来预防布鲁氏菌病。用于绵羊和山羊的为羊布鲁氏菌Rev-1减毒活疫苗。目前尚没有预防人类感染布鲁氏菌病的疫苗。

双语导读主持人：刘琳琳

本周新词

brucellamelitensis[bru:?sel?][m?l?tens?s]马耳他布鲁氏菌

arthralgia[ɑrθr?ld??]关节痛

agglutination[??glu:t?ne???n]凝集

tetracyclines[tetr?s?kla?nz]四环素类

BrucellamelitensisisaGram-negativebacteriumfromtheBrucellaceaefamily.Brucellosisisazoonoticinfectiontransmittedtohumansbycontactwithfluidsfrominfectedanimals(sheep,cattle,goats,pigs,orotheranimals)orderivedfoodproductssuchasunpasteurizedmilkandcheese.Clinicalmanifestationsofbrucellosisincludefever,nightsweats,fatigue,arthralgia,weightloss,andhepatomegaly,splenomegaly,lymphadenopathy.Laboratorytoolsfordiagnosisofbrucellosisincludeculture,serology,andpolymerasechainreaction(PCR).RoseBengalplateagglutinationtestisoftenusedasarapidscreeningtest,withveryhighsensitivity(99percent)andfairlyhighspecificity.ifpositive,Serumagglutinationtesting(SAT)isneededtoconfirmtheresult.Antibioticssuchastetracyclines,rifampin,andtheaminoglycosidesstreptomycinandgentamicinareeffectiveagainstBrucellabacteria.However,theuseofmorethanoneantibioticisneededforseveralweeks,becausethebacteriaincubatewithincells.

参考译文：

马耳他布鲁氏菌属于布鲁氏菌属，是一种革兰阴性球杆菌。布鲁氏菌病是一种人兽共患性感染，通过接触感染动物(如绵羊、牛、山羊、猪或其他动物)的体液，或接触感染动物的食物制品(如未经巴氏消毒的牛奶和奶酪)而传播给人。布鲁氏菌病的临床表现包括发热、盗汗、乏力、关节痛、乏力、体重减轻和肝脾淋巴结肿大。布鲁氏菌病的实验室诊断工具包括病原培养和血清学检查。虎红平板凝集试验通常作为快速筛查检测，其敏感性极高(99%),特异性也较高,需进一步行SAT(标准试管凝集试验)确认。四环素类、利福平、氨基糖苷类链霉素、庆大霉素对布鲁氏菌有效，但因其为胞内菌，常需联合治疗数周。

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