肺内肿物,不一定是恶性肿瘤,不妨了解一下

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谈及肺内肿块，作为肿瘤科医师，最先想到的是肿瘤，因为肿瘤发病率高，病情重，是需要首先排除的疾病。但也会偶尔遇到病因不明，诊断不清的病例，这些病例是西医治疗的难点，恰好能发挥中医辨证论治的长处，辨证治疗，或许不能解决根本问题，但能够提高患者生活质量，减轻痛苦。通过这些病例的学习，不但能拓展我们的知识范围，更能够提高临床水平。患者张某，女性，65岁，入院前1年无明显诱因出现咳嗽伴后背疼痛，无发热，无痰，间断可缓解，后于9月前咳嗽加重，咯痰较多，色黄，量不多，医院查胸CT（）提示：双肺多发结节及肿块，性质待定，纵膈内多发小淋巴结，动脉硬化，心脏增大，双侧胸膜肥厚。胸全服肾上腺CT：右上肺门增大，右肺上叶软组织肿块，两肺内多发结节，伴部分结节空洞形成，不除外肿瘤性病变，请结合组织学检查；间断行精确引导下肺肿物穿刺2次病理均回报：（右肺穿刺组织）大量陈旧性坏死组织伴少量纤维组织增生及慢性炎症；血细胞分析+CRP均正常，降钙素原正常，肝肾功能正常，凝血功能常；化验肺、消化系统及其他常见肿瘤标志物全项阴性；风湿、免疫全项阴性；结核抗体、抗酸染色、T-spot阴性；痰培养、细菌真菌培养、细菌涂片阴性；气管镜灌洗液培养、病理均阴性。既往体健，生于农村，长期饲养家禽，无家族性遗传疾病病史。初诊胸部CT如下：治疗前1治疗前2治疗前3诊断思路：首先，肺内肿块伴咳嗽咯痰，根据发病率的差别，通过排除的方法进行诊断，最常见的情况为：肿瘤、感染、自身免疫系统疾病。肿瘤诊断方面，患者症状、CT表现符合肺癌常见特点，但无病理学依据、无血液肿瘤标志物依据，暂不能确诊，亦不能除外；感染性疾病需要除外结核、细菌感染、病毒感染、真菌感染及其他寄生虫类感染，而本患者结核抗体阴性、抗酸染色及T-spot阴性，无长期低热病史，暂不考虑肺结核；病毒感染，患者无易感因素，病史较长，无发热表现，病毒感染多自限性疾病，故暂不考虑病毒感染情况；真菌感染，虽痰培养及痰涂片均阴性，无发热表现，但患者长期农村居住，有接触家禽的生活史，不能除外曲霉菌感染的风险；其他寄生虫类感染方面，患者无疫区接触史，无特殊癖好，暂不考虑。风湿及自身免疫系统疾病，也可以造成肺内结节，如自身免疫性肺结节病，lgG肺病等，患者风湿及免疫全项均阴性，病理间断穿刺两次，均未能明确诊断，故暂不考虑自身免疫性疾病。故患者入院后，初步诊断为：肺占位性病变，肺恶性肿瘤？肺感染真菌感染？医院继续明确诊断，除外真菌感染。患者因咳嗽，间断喘息，症状较重，难以经受颠簸，要求调理身体减轻症状后再转院治疗。患者症见：咳嗽咯痰，痰色白，无拉丝，时喘息憋气，无发热，无恶寒，寐可，纳可，二便尚调，舌暗，苔厚腻，脉弦滑。中医辨病内伤咳嗽，辨证痰湿蕴结，处方给予《千金苇茎汤》加减：清半夏15g、黄芩3g、芦根30g、桃仁15g、薏苡仁30g、冬瓜子30g、干姜18g、细辛3g、麻黄15g、杏仁15g、桂枝6g、海浮石30g、前胡15g、大贝30g等药物，以健脾清肺化痰治疗为主，配合西医给予抗炎、化痰、平喘治疗，经治疗1周后，患者咳嗽明显减轻，咯痰减少，继续以此方为主治疗1周，咳嗽消失，症状消失，患者出院。出院后，医院，考虑不除外先天性多囊肺、肺隔离症等先天性肺病合并肺感染可能，建议继续观察，定期复查以明确诊断。患者回家后，生活自理，间断咳嗽咯痰，痰多，症状如前，继续服用中药治疗后，病情缓解。10天前患者因外感后，出现胸闷憋气，咳嗽咯痰较多，复查同原片9月前比较：双肺下叶背侧部分斑片影较前吸收；右肺下叶前基底段结节内空洞影较前稍减小。心包腔液性密度影稍增多；双侧胸腔内液性密度影较前减少。余同原片比较未见明显变化。9月后图19月后图29月后图3前后比较：症状方面：咳嗽与前未见明显加重，生活质量较好，痰量较前未见明显变化。CT表现：总体变化不大。因此，此次住院治疗，初步诊断方面有所变化，首先除外肿瘤疾病，若为恶性肿瘤，9个月未见明显变化，不符合病情进展情况；曲霉菌感染方面，目前无诊断依据，也无排除依据，但患者若存在9个月的肺曲霉菌感染，CT变化不大的可能性有多大呢？可能很小，因此更倾向于排除曲霉菌感染，故初步诊断：肺占位性病变，肺炎、先天性多囊肺、肺隔离症待除外，曲霉菌感染可能性小。继续给予中医治疗，在原方基础上加减变化，以化痰除湿为主，患者病情再次好转，建议持续中医治疗。人体是作为一个复杂的整体，限于客观条件，有很多认识不清，诊断不明的情况，针对这种情况，中医的辨证论治却能够在一定程度上缓解病人的痛苦，改善生存质量，在治疗中具有独特的优势。题外话：中医的发展，需要先进的科学技术作为支撑，辨病论治看清疾病发展的本质和规律，不是西医的专属，同样是几千年中医所追求的；难道你所认识的中医，就只能用最原始的手段去给病人服务么？这是错误的认识，真正的中医，是建立在对现代医学知识、技术全面掌握的基础上，充分利用先进的技术和手段，用中医的特长，解决现代技术难以解决的问题，这才是中医；排斥现代的技术和知识是愚蠢的、无知的，中医的发展，要站在巨人的肩上，现在我们的面前的巨人就是现代的科技和知识。不要为门户之见蒙蔽了眼睛，医生要为患者负责，不是为哪一种医学负责！用开放的心态去认识知识和技术，才是真正的发展之路。因个人认识局限，水平不足，错误之处难以避免，请批评指正。

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