心脏瓣膜病

▲病例题：四种瓣膜病的比较

出现时期

杂音性质

二狭（梨形心）

舒张期

隆隆样

二闭（球形心）

收缩期

吹风样

主狭

收缩期

喷射样

主闭（靴形心）

舒张期

叹气样

★记忆：常见心脏杂音的比较

病因

血流动力学

临表

二狭

风湿性心内膜炎反复发作

感染性心内膜炎引起少见

左房扩大→左房衰竭→右室扩大→右心衰

体循环淤血、梨形心

心尖部舒张中晚期隆隆样杂音

二闭

风湿性心内膜炎的后果

亚急性细菌性心内膜炎

左房扩大→左房衰竭→左室大

球形心

心尖部全收缩期吹风样杂音

主狭

多由风湿性主动脉炎引起

左室扩大→左室衰竭→右心衰

肺淤血→体循环淤血

主动脉瓣区（胸骨右缘2肋间）3级以上喷射性收缩期杂音

主闭

多由风湿性主动脉炎引起

左室衰→肺动脉高压→右心衰

主动脉瓣区（胸骨左缘3肋间）叹气样舒张期杂音、靴形心、周围血管征

Austin-Flint（佛主）

梅毒性心脏病

主动脉瓣关闭不全→重度返流者→二尖瓣相对狭窄

心尖区可闻及舒张中期晚期隆隆样杂音

肥厚型梗阻性心肌病

胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音

动脉导管未闭

胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音

二尖瓣脱垂

收缩中、晚期喀喇音

知识点：主闭二狭F，二狭肺闭傻二（Austin—Flint杂音GrahamSteell杂音）

1、二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变是二尖瓣粘液样变性。存在家族性，多为常染色体显性遗传。

记忆歌诀：（必记）

二尖瓣狭窄：●二哥（格斯杂音）是大侠，左房右室来，双颧隆隆样，双峰P波爱，房颤梨不了。二尖瓣关闭不全：●风心黏变二不全，收缩吹风左肩导，左室肥大左下移。主动脉狭窄：●主狭风心退行性，晕厥窘迫伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换为最佳

2、各型瓣膜疾病鉴别（都是考点）

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

病

因

1.我国：风湿热（最常见，占50％）。2/3为女性。

2.反复链球菌性扁桃体或咽峡炎，无风湿热史（占50％）。

3.最常见的瓣膜疾病

4、单纯二狭占风心病的25％，二狭伴二闭占40％，主动脉瓣常同时受累。

1.我国：风心病

2.发达国家：二尖瓣粘液样变性

3、急性最常见病因感染性心内膜炎。

1.老年退行性主动脉瓣狭窄（单纯主动脉瓣狭窄最常见的原因）

2.风心病；风心最易猝死的瓣膜病，大多伴其他瓣膜病变。

3.先天性主狭的病因：先天性二叶瓣畸形

病

理

生

理

1.二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺毛细血管压力高→肺淤血（肺水肿）→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

2.●二狭不会出现左室肥大

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房压力高→左房扩大、左室扩大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰

主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难）

临

床

表

现

1.肺淤血至劳力性呼吸困难，首发症状，最常见

2.左心房压力增高，导致支气管静脉曲张破裂造成大咯血。

3.肺静脉压升高至肺水肿。

1.慢性早期无症状

2.晚期20年以上可出现左心衰症状

3.急性可致肺水肿，引起右心衰

三联征：

1.劳力性呼吸困难（肺淤血引起，首发症状）

2.心绞痛（血射到冠脉少）

3.晕厥（运动或用力时，脑供血不足）

体

征

1.●心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（特异性体征）

2.局限不传导

3.房颤时，舒张晚期杂音消失

4.●二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进

5.P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音

●（Graham-Steell格斯杂音）

记忆：武二哥是大侠

6.“颧红唇绀”叫●二尖瓣面容

7.心界扩大、心腰膨出●梨形心

1.●心尖部全收缩期吹风样杂音

2.●向左腋下左肩胛下传导

3.●二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖区及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音

4.部份伴有震颤．

5.S1减弱，P2亢进，可闻S3

1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2.先增强后减弱

3.可伴震颤

4.吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5.迟脉（只见于主狭）

↓

动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。

X线、

超声心动图、心电图检查

超声心动图：首选、确诊价值

二尖瓣前叶曲线呈城墙样。

测定二尖瓣口面积：

正常4～6cm2

轻度狭窄1.5cm2～2cm2

中度：1.0~1.5cm2

重度狭窄≤1.0cm2

＜2cm2时有血流动力学障碍。

注：如果没有超声心动图，就选听诊

超声心动图：测定二尖瓣反流比值：

轻度＜20％

中度20％～40％

重度＞40％

二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

1.主动脉瓣口面积同二尖瓣。

主动脉瓣口面积正常3～5cm2

＞1.0cm2为轻度主狭

0.75～1.0cm2为中度主狭

＜0.75cm2为重度主狭，有血流动力学障碍。

2.心导管测定平均压差

＜25mmHg轻度

25～50mmHg中度

＞50mmHg重度

3.射速速度

＜3m/s　轻度

3～４m/s　中度

＞4m/s　重度

X线：（梨形心）

1.左房大至左支气管上抬

2.左心缘变直有双房影，

3.食管下段后移

4.肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象

X线特征：左室收缩时左房反向膨出

（球形心）

心电图：二尖瓣型P波：双峰P波，P波宽度≥0.12s；

V1导联P波呈先正后负向波。

并

发

症

1.房颤：二狭最常见的并发症

注：房颤最常见的并发症脑栓塞，来自左心房、左心耳

2.体循环栓塞：2/3为脑栓塞

3.左心衰（急性肺水肿最严重并发症）

注：二夹患者症状突然减轻，提示全心衰

4.感染性心内膜炎（少见）

5.肺部感染（常见）

1.3／4的慢性二闭可见房颤

2.感染性心内膜炎比二狭常见

3.体栓塞较少见

4.左心衰

5.二尖瓣脱垂

1.心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞

2.心脏性猝死，多见于有症状者

3.心衰，胃肠出血

4.感染性心内膜炎，体栓都少见

治

疗

1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法，优先考虑。有开瓣音，无活动风湿和血栓形成可行二尖瓣球囊成形术（要求面积1～1.5cm2，年龄25～40岁，心功能2～3级）。

2.房颤：控制心室率（洋地黄），电复律（成功后用奎尼丁维持窦性心律），抗凝

3.肺水肿：?宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类；

?避免使用扩动脉药和洋地黄（正性肌力药对二夹的肺水肿无益）

4.大咯血：坐位，用镇静剂、利尿剂、硝酸甘油降低肺静脉压，避免用扩小动脉、减后负荷药。

1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法

2.扩血管剂常用ACEI

1.主动脉瓣瓣膜置换术：一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行置换术。

2.●禁用扩血管剂，特别是ACEI（考点）

3.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压

4.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。

5.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。

注意点

二尖瓣口＜1.5cm2开始出现症状，应介入或手术治疗。

从急性风湿热至形成二狭＞2年

从风心病至二闭症状＞20年

风心瓣膜病最易导致心绞痛是主动脉瓣狭窄

★知识点：①收缩期杂音（SM）见于——二闭、主狭；②舒张期杂音（DM）——二狭、主闭；

③第一心音正常——二闭、主狭；④第一心音亢进——二狭；

⑤第一心音减弱——二闭、主闭；⑥心尖搏动抬举感——二闭、主狭、主闭；

⑦心尖搏动减弱或正常——二狭；⑧并发症：并发栓塞——二狭、二闭、主狭、主闭；

并发房颤——二狭、二闭、主狭；并发感染性心内膜炎——二狭、二闭、主狭、主闭。

二尖瓣狭窄最严重并发症是肺水肿；主动脉关闭不全晚期最主要并发症是心力衰竭；

感染性心内膜炎常见的死亡原因是心力衰竭；老年退行性心瓣膜病最常见临床表现房颤。

第一心音亢进、舒张期杂音，坐位杂音增强——左房黏液瘤。

一些易混概念

①脉压增大时可出现水冲脉②左室功能不全可出现交替脉③心包填塞可出现奇脉

周围血管征

点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征

DeMusset征

点头征。见于脉压增大的情况，如主闭

水冲脉

见于主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭

Traube征

枪击音。见于主闭、甲亢、严重贫血

Duroziez征

轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音。见于主闭

毛细血管搏动征

见于脉压增大的疾病：主闭、甲亢

Austin－Flint杂音

见于严重主闭并左室增大，致相对性二狭

GrahamSteell杂音

见于二狭伴肺动脉扩张，致相对性肺动脉瓣关闭不全。

主动脉瓣关闭不全

●主动脉瓣关闭不全考点（必记）二瓣风心心内膜；退行急感较常见；左3右2舒张响；吹风泼水叹息样；奥佛需要亚硝酸；扩张血管禁洛尔；主瓣不全瓣膜换。

一、病因：

（一）慢性主动脉瓣关闭不全：

1.瓣异常：风心病（最常见2/3）、二叶瓣（先天性畸形）、感染性心内膜炎、退行性瓣叶钙化。

2.根部病变：马方综合症，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮。

●歌诀：（考点）

原因之一瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。

注解：二瓣：主动脉瓣二瓣化；风心：风湿性心脏病；心内膜：感染性心内膜炎

退行性瓣叶钙化是最常见的病因原因之二根异常：2M夹层伴高张，强直成骨红斑疮。

注解：2M：Marfan(玛凡)综合征、梅毒性动脉炎；夹层：主动脉夹层；

高张：高血压合并主动脉环扩张；强直：强直性脊柱炎；

成骨：成骨不全；红斑疮：系统性红斑狼疮

（二）急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层、人工瓣膜置换术后。

二、病理生理

1.主闭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加→左室扩大→每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征

2.主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→　Austin-Flint音→肺淤血

3.射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛

三、临床表现

1.心悸：与每博量有关

2.心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少

3.充血性心衰（最主要并发症）：以左心衰症状为主

●四、体征（考点）

1.心尖左下扩大

2.胸骨左缘3-4肋间/右缘第2肋间：舒张期吹风样、泼水样或叹息样递减型杂音（常考点）

3.主动脉瓣反流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄，坐位前倾时可在心尖部闻及Austin-Flint（奥佛）杂音，吸入亚硝酸戊脂后可缓解。（考点）

4.周围血管征：脉压增高引起。注意二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全者无周围血管征。

(1)点头征（DeMusset征）；

(2)水冲脉或陷落脉；

(3)股动脉枪击音（Traube征）；

(4)听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）；

(5)毛细血管搏动征。

五、X线超声心动图、心电图检查

1.超声心动图检查为最重要的检查方法

2.X线特征表现：“摇椅式”搏动

六、并发症

1.感染性心内膜炎较常见

2.室性心律失常常见，心脏性猝死少见

3.急性者可出现心衰，慢性晚期出现

七、治疗

1.急性：

1）手术治疗：瓣膜置换术为根本措施

2）药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也可酌情选用强心利尿和正性肌力药。β阻滞剂禁用，会抑制代偿性的心动过速

2.慢性

1）首选瓣膜置换术

2）无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量（扩张小动脉）

一、感染性心内膜炎：根据病程分为急性和亚急性：

1.急性：金葡菌；亚急性者：草绿色链球菌。

记忆：抢金子要急，拿草不急。

补充：●亚急性：主要发生于心脏瓣膜病（风心病：二尖瓣和主动脉瓣关闭不全）和先天性心血管病患者，表现为低热、心脏杂音、脾大、贫血。急性：心瓣膜置换后发热（考点）

二、临床表现：●感染性心内膜炎=发热+心脏杂音

1、发热；2、心脏杂音：心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。尤以主动脉瓣关闭不全多见。

3、周围体征：

(1)淤点（出血点）：以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。

(2)指和趾甲下线状出血。

(3)Janeway损害：手掌和足底处直径1~4cm无痛性出血红斑，只见于急性（J就是急）患者。

(4)Osler结节：指（中指和食指）和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚急性。

(5)Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于亚急性。（常考点）

4、动脉栓塞：最多见于脑栓塞。

5、感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指。（考点，需注意）

三、并发症（考点）

1、●心衰最常见：主要由瓣膜关闭不全所致：动脉瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%）（常考点）

●歌诀：三（三尖瓣）姨舅（19%），再（主）气我(75%)，你个2(二尖瓣)50(50%)

2、动脉栓塞：体循环栓塞：脑栓塞；右心内膜炎或发生于左至右分流的先心病：肺栓塞

3、细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。

四、辅助检查

1、血培养：“金标准”（首选检查、确诊方法）阳性率95%。

1)急性患者：入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次后开始治疗，每次取静脉血10-20毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养三周。

2)对于未经治疗的亚急性患者：第一日间隔1小时采血1次，共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。

3)已用过抗生素者：停药2~7天后采血。

2、超声心动图（UCG）：“银标准”

1、经心超可诊断出50%的赘生物，赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。

注：未探及赘生物，不能排除感染性心内膜炎。

五、治疗

1、抗生素治疗（首选治疗，最重要的治疗）

用药原则：1)早应用，在连续送3-5次血培养后即可开始治疗。2)充分用药，大剂量、长疗程。

3)静脉用药为主。

4)病原微生物不明时：

急性者：选用针对金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；

亚急性者：选用针对大多数链球菌的抗生素。

5)以分离出病原微生物时：选择敏感抗生素。联合协同用药。

(1)●经验型治疗（考点）：

●歌诀：

青霉过敏万曲松（青霉素过敏选头孢曲松/万古霉素）

青霉耐药万大青（青霉素耐药选青霉素+庆大/万古霉素）

金葡表感西林响

金葡表耐万古来