感染论坛炎炎夏日空调季,说说军团菌肺炎

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引言众所周知，社区获得性肺炎（CAP）的高发季节在秋冬季，但有一种情况例外。非典型病原体是引起CAP的重要病原体，其中，嗜肺军团菌一般作为CAP散发感染的病原体，却更容易在夏季爆发。因军团菌喜热怕冷，生长温度范围20~45℃，最适温度为35℃左右，空调冷却塔和人工供水系统等成为重要的病源环境。军团菌肺炎易发展为重症，病死率高，及时诊治非常重要。作为临床医生，关于军团菌肺炎应该知晓哪些事儿？下面就来说一说。

军团菌肺炎的前世今生：科技创新使人类过得更舒适，但也带来了另一面……

发现历史：始于44年前的那个夏天

顾名思义，军团菌的发现和军人有关。年7月，美国费城召开退伍军人大会，超过名退伍军人在Bellevue-Stratford酒店参加了为期3天的会议。但在欢乐的表彰大会结束后不久，在参会人群中爆发了不明原因肺炎，共人发病，最终造成34人死亡，死亡率高达15%。这是军团菌肺炎已知的首次爆发！罪魁祸首最终在酒店中央空调冷却塔中找到了：这种革兰阴性菌于年国际上正式命名为“嗜肺军团菌”。

谁唤醒了原本沉睡的军团菌？

军团菌普遍存在于各种水环境和潮湿的土壤中，但在自然水体和土壤中浓度很低，且很多是在阿米巴原虫体内长期休眠，没有明显致病性。而随着科技创新不断改善着人类的生活条件，空调、温泉、淋浴器等为我们提供享受的时候，无形中也为军团菌的快速繁殖创造了条件。军团菌感染常与人造环境（如空调冷却塔、回旋池及建筑物供水系统）有关，这些地方为军团菌提供了良好的定植环境，如合适的温度及供水系统经常出现的水流停滞等。看来，人类是时候好好反省一下自己与自然的关系了。军团菌肺炎的流行病学及重要信息一览

流行病学特点：发病率逐渐增高，易发展为重症肺炎，病死率高

自从军团菌病被发现和报道以来，其发病率逐渐增高。欧洲军团菌工作组统计数据显示，20世纪90年代欧洲军团菌发病率为3~5/百万，而~的统计数据已升至11~12/百万[1]。军团菌是CAP和医院获得性肺炎（HAP）的常见病原体，在需要住院治疗的CAP患者中军团菌感染率占2%~15%[2]。我国多中心研究对~年非典型病原菌致成人CAP患者的临床特点分析显示，嗜肺军团菌已成为成人住院CAP患者的重要致病菌，感染率为5.2%[3]。我国另一项调查显示，住院肺炎病例中军团菌肺炎阳性率15.6%，其中社区获得性军团菌肺炎16.4%，医院获得性军团菌肺炎20.0%[4]。军团菌病的病死率为6%~7%[1]，医院内暴发的军团菌病死亡率超过40%，在免疫缺陷患者中高达50%[5]。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，位列第二。，因此，从流行病学特点来看，军团菌肺炎亟需引起临床高度重视。

重要信息：临床医生应该知晓的常见问题和误区

按获得性感染的来源分类：分为社区获得性、医院获得性和旅行相关性。传播途径：患者因吸入含军团菌的气溶胶或呛入被军团菌污染的水而患病，所幸，不会人传人。病源环境：各类人工水环境，最主要的污染源包括空调冷却塔水和的供水系统。我国调查显示，医院冷却塔水军团菌阳性率高达59.38%~%[4,6]。家用和汽车空调：并非军团菌高危环境，因其不使用水来冷却空气。中央空调才是高危的。但对于免疫功能低下者，即使家庭生活用水都可能成为感染源。临床表现：潜伏期为2~10天，临床表现多样化。典型患者亚急性发病（发热常超过39℃），畏寒、寒战、厌食、乏力和肌痛，并有肺部（咳嗽、胸痛、呼吸困难等）和肺外表现（神经异常、腹泻、恶心/呕吐等）。军团菌肺炎特点为肺外表现突出，尤其是伴有不明原因的低钠血症。但需注意，无肺外表现并不能排除军团菌感染！影像学表现：胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。胸腔积液相对较多。军团菌肺炎的治疗：奈诺沙星提供新的治疗选择嗜肺军团菌侵入人体后被巨噬细胞吞噬，抑制巨噬细胞的吞噬体和溶酶体结合，不仅避免被杀死，而且还可在巨噬细胞内生长繁殖。因此，有效的抗菌药物既要有良好的细胞渗透作用，也应具有良好的细胞内抗菌活性。大环内酯类和喹诺酮类药物是目前治疗军团菌肺炎的推荐用药。新型无氟喹诺酮类药物奈诺沙星是CAP治疗的新选择，其不仅对CAP常见致病菌具有高度抗菌活性，临床有效率和细菌清除率高，而且对军团菌也表现出卓越的抗菌活性。III期临床研究中，奈诺沙星对嗜肺军团菌的临床有效率达90.5%[7]。一项最新研究比较了奈诺沙星与大环内酯类和氟喹诺酮类药物对嗜肺军团菌的体外抗菌活性，结果显示，奈诺沙星最低抑菌浓度（MIC90）为0.mg/L，最低杀菌浓度（MBC90）为0.5mg/L，优于左氧氟沙星和阿奇霉素（表1、2）。该结果提示，奈诺沙星对嗜肺军团菌具有良好的体外抑菌和杀菌活性，甚至更优于目前临床推荐药物。

表1.三种药物对嗜肺军团菌的MIC（mg/L）

表2.三种药物对嗜肺军团菌的MBC（mg/L）

结语综上所述，军团菌是引起CAP的重要非典型病原体之一。军团菌肺炎发病率逐渐增高，易在夏季暴发，易发展为重症，病死率高。其临床表现多样，医生应

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