病例学习系统性红斑狼疮并发克罗恩病直肠

　咨询白癜风专家 http://m.39.net/baidianfeng/a_4174845.html

Dr.X陪您读的第篇文章

病例学习:系统性红斑狼疮并发克罗恩病直肠阴道瘘

文献来源:BMCGastroenterol.May8;21(1):

特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，成年女性多发，其特征是皮肤病变、关节炎、血液系统疾病、多器官受累和出现自身抗体。

据报道，53％的SLE患者会出现狼疮性肠炎，而8-40％的患者消化系统受累。但SLE并发克罗恩病（CD）并不常见。

直肠阴道瘘管（RVF）是克罗恩病（CD）的一种罕见但麻烦的并发症。尽管报道提示使用6-巯基嘌呤（6-MP）、他克莫司或英夫利西单抗可能有助于瘘管闭合，但60％以上的患者需要手术修复。

维得利珠单抗（VDZ）特异性靶向α4β7整合素的人源化单克隆抗体（IgG1），已被证实可有效治疗中度至重度炎症性肠病患者。

III期GEMINI2研究的探索性分析表明，维得利珠单抗对于CD瘘管有改善和闭合的作用。但其中没有单独分析对直肠阴道瘘的效果。

目前尚缺乏其他研究，专门报道维得利珠单抗治疗CD直肠阴道瘘的疗效。

接下来报告一个临床病例，一例SLE患者同时合并CD直肠阴道瘘。

病例介绍：

这是一位系统性红斑狼疮（SLE）女性患者，57岁，病史27年，正在接受甲氨蝶呤（7.5mg/周）和泼尼松龙（7.5mg/天）的治疗。

C3水平为65.00mg/dL（正常范围90–mg/dL），C4水平为18.20mg/dL（正常范围10–40mg/dL）。

由于右侧臀部非血管性坏死，患者于年9月接受过一次全髋关节置换手术。

患者主诉进行性阴道疼痛，血便超过一个月。入院时没有发烧，没有发冷，没有腹痛，没有口腔或生殖器溃疡。

实验室检查显示，抗SSA抗体（Ab）和巨细胞病毒（CMV）IgG阳性，但以下检测结果均为阴性：

抗SSBAb抗RNPAbAmebicABCMVIgMCMVDNA爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）DNA血培养粪便培养物（沙门氏菌，志贺氏菌，弯曲杆菌，艰难梭菌）艰难梭菌毒素轮状病毒

乙状结肠镜检查显示，发现直肠有数个0.5–0.8cm的溃疡，位于肛门边缘上方3-10cm处（图1A）

组织活检病理学检测显示：急性炎症（淋巴细胞、浆细胞浸润）同时伴慢性炎症改变（隐窝分支，脱落和缺损）。病理特征符合炎症性肠病，无CMV感染或血管炎的迹象。

患者每天一次，接受氢化可的松和美沙拉嗪灌肠治疗。患者血便消失，肛门疼痛短期有所改善，但2周后继续恶化。

治疗2个月后，结肠镜检查显示有深大溃疡，组织学活检检查显示慢性炎症伴有隐窝脓肿和肉芽肿，免疫组织化学染色CMV阳性（见下图）。

对于CMV结肠炎，开始2周更昔洛韦（mg静脉注射Q12h）治疗，然后用缬更昔洛韦（mg/tab1PCBID）再治疗6周，同时使用羟氯喹（mg/tab1PCBID）和泼尼松龙（每天10mg）控制系统性红斑狼疮（SLE）。

抗病毒治疗6周后，乙状结肠镜检查显示溃疡愈合（图1C），反复CMV免疫组化染色均为阴性。

接下来保持使用缬更昔洛韦、羟氯喹和泼尼松龙治疗。但3个月后，患者再次因为血便和反复腹痛入院，乙状结肠镜检查显示巨大的进行性直肠溃疡（图1D）。

检测血液CMVAg，CMVIgM，EBVAg，艰难梭菌毒素阴性，直肠活检组织CMV免疫组化染色为阴性。

考虑到患者的克罗恩病，启动阿达木单抗治疗。

但阿达木单抗治疗3个月后，通过肺活检和隐球菌Ag1:64检查，证实患者发生了隐球菌性肺炎（图3）。追问环境暴露史，患者提到了邻居养鸽子，患者生活环境中接触了鸽子粪便。

于是患者开始两性霉素B（AmphotericinB）和氟胞嘧啶治疗，肺炎症状得到改善。但阿达木单抗治疗期间患者血便没有改善，而且发现有粪便从阴道流出。

乙状结肠镜检查（图1E），瘘管造影（图4A）和磁共振肠造影（MRI），均证实患者存在直肠阴道瘘。

之后，患者接受横结肠造口手术，生物制剂治疗方案由阿达木单抗转换为维得利珠单抗。

治疗2个月后，患者临床症状缓解，继续使用维得利珠单抗维持治疗。

治疗一年后，乙状结肠镜检查显示炎症消失。这时患者解除造口接受肠道吻合手术，同时完成阴道瘘管修复手术。

10个月后内镜检查随访显示，没有直肠溃疡消失、直肠瘘管消失（图1F），造影结果显示直肠阴道瘘修复成功（图4B）。

讨论与结论：

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多系统自身免疫性疾病，疾病表现形式多样。

大约50％的SLE患者会存在胃肠道（GI）疾病表现，包括狼疮性肠炎、胰腺炎和腹膜炎。但只有少数患者会并发直肠溃疡。

这些患者可以使用静脉激素、他克莫司、环磷酰胺治疗，也可以考虑手术治疗。

尽管克罗恩病（CD）主要病变在胃肠道，但约6％的患者在诊断时存在肠外表现（EIM），25–47％的患者在一生中可能会发生肠外病变。最常见的EIM包括关节炎、皮肤受累和眼部病变。

此外，克罗恩病有时也合并其他自身免疫性疾病。

鉴别和区分SLE胃肠道病变和克罗恩病，目前还存在困难。基于目前的研究结果，有一些提示可能有助于鉴别诊断。

首先，与SLE相比，CD更常表现为腹泻、便血和肛周病变。

从影像学的角度来看，狼疮性肠炎的特征是节段性肠道扩张和气液平，“指纹征”和假性梗阻。而CD表现为“梳状征”，病变分布在整个消化道。

当SLE患者出现胃肠道症状，但临床表现和影像学特征更倾向于CD时，应尽快安排内镜检查并进行活检以确诊。

如果结肠镜检查发现肠道黏膜呈现跳跃性、卵石样改变的纵行溃疡，则首先诊断CD。

此外从组织病理的角度来看，非干酪性肉芽肿和隐窝脓肿更提示CD，而血管炎或血管缺血性改变更倾向于SLE。

对于这位57岁的女性患者，存在便血、直肠溃疡、直肠阴道瘘，但无肠外SLE病变的征象。

活检组织学检测结果显示，同时存在急性、慢性炎症特征，伴非干酪性肉芽肿和隐窝脓肿，但没有血管炎或缺血性改变的迹象。C3、C4水平正常，但患者对SLE强化治疗的应答也很差。

因此，对该患者诊断为SLE，合并克罗恩病（CD）和直肠阴道瘘。

抗-TNFα药物（如英夫利西单抗、阿达木单抗）可有效治疗CD，但也会增加机会感染的风险，包括肺孢子虫肺炎、隐球菌败血症、脑膜炎、克雷伯菌败血症等。

之前有病例报道，阿达木单抗启动治疗后3个月出现严重的隐球菌感染。

因此，对于抗-TNF药物治疗患者，通过血液学检测、肺部CT和活检早期诊断，对于这种严重且致命性机会性感染至关重要。

数据显示，在所有诊断为CD的女性患者中，有3-5％会发生直肠阴道瘘。

之前一项队列研究收集了47例克罗恩病（CD）并发生殖系统瘘管的患者，其中35例是直肠阴道瘘。

直肠阴道瘘的主要症状是粪便或气体通过阴道排出，部分患者会发生感染和性交困难。研究显示，CD合并直肠阴道瘘的患者，从CD诊断到出现直肠阴道瘘的平均时间为个月。

尽管最近的研究有报道生物制剂改善瘘管的作用，但对于直肠阴道瘘，生物制剂与手术联合治疗，可能是最有效的方法。

在严重的CD炎症活动期，直接手术修复直肠阴道瘘可能会导致吻合口漏和腹腔脓肿。而使用维得利珠单抗控制好CD肠道炎症，可以创造一个安全、顺畅的手术“时间窗”。

这位57岁女性SLE患者同时伴有CD和直肠阴道瘘，之前在阿达木单抗治疗期间出现过隐球菌肺炎。这种情况下使用维多珠单抗控制CD疾病活动，之后成功完成阴道修补外科手术。

当SLE患者患有直肠溃疡时，在排除感染之后应考虑克罗恩病的可能性。生物制剂与手术相结合，是克罗恩病直肠阴道瘘的最佳解决方案。

此外，对于接受生物制剂治疗的CD患者，隐球菌性肺炎是一种罕见但致命的机会性感染，每一个医生都应始终牢记该风险。

（本文仅供个人学习）

点击阅读原文查看文章链接

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.nwmcm.com/lctx/12057.html