每日晨读结核千面妖

病例资料

群内讨论

田园晚风:影像应该结合临床，结合病史考虑类风湿相关免疫性肺间质纤维化，可能合并肺曲霉菌感染之类的，需要临床化验去证实。

那个人:老年男性，慢性病程，咳嗽，乏力，发热，糖尿病。右肺上叶大空洞，空洞内粗分隔，有液平，病灶从肺门延续到胸膜下，胸膜未见明显受累，无胸腔积液，支气管进去病灶，无增强，血管无法评估，中叶及下叶散在斑片影，支气管壁增厚，整个病灶未见明显树芽。考虑，毛霉菌？患者长期激素，需除外努卡，结核。

看图说话:双肺病变，空洞，洞壁不规则，有钙化，老年，糖尿病，慢性病史，考虑结核。

秦化君:右肺上叶不规则空洞其内可见分隔，洞壁薄厚不均，其内液平不能确定，相邻肺内及右肺中叶下叶，左肺上叶可见斑片状条索状影，边缘部分迷糊，胸膜下可见小叶间隔增厚。考虑，风湿肺背景下感染性病变，结核？曲菌？金葡？

大雄:老年男性，慢性病程，咳嗽，乏力，发热，糖尿病。有激素服用史。中性粒及血沉增高

右肺上叶体积缩小伴虫噬状空洞，左上叶支扩，右下叶散在斑片实变影。

考虑慢性炎症，结核可能。建议痰检。

薏米:

老年男性，类风湿口服激素，血糖测不出，近1个月发热，CT右肺病变为主，右肺上叶可见不规则空洞样病变，散在斑片，结节样改变，部分可见与支气管相通，钙化结节，考虑结核，鉴别曲霉、诺卡等。

一切∮随缘:右肺上叶大片状实变，实变内伴有空洞，空洞不规则，厚壁，支气管走形看不清，右肺下叶胸膜下多发实变，实变内似有空泡，部分可见钙化影，左肺上叶长条影，支气管扭曲扩张，肺门及纵隔淋巴结肿大，中老年男性，咳嗽发热一个月，再发四天，有类风关，CTD相关肺病，综合考虑右肺结核，鉴别奴卡，

欧阳英:

老年男性，体重减轻，发热一月，右肺上叶见不规则厚壁空洞，其内见分隔，内壁尚规整，周围见多发斑片模糊影，邻近胸膜增厚，局部积液及右肺下叶背段多发斑片、结节状高密度影，其内见小空洞病灶，左肺上叶局部条状迂曲扩张支气管。考虑慢性感染性病变，以结核可能。

凝睦(靳文剑):双上肺野病变，空洞形成，多发卫星灶，局部支气管扩张，考虑结核。

晕晕菜:患者老年男性，间断发热乏力咳嗽1月余，再发4天。既往有风湿性关节炎病史，口服激素。血糖明显增高，测不出血气分析存在代谢性酸中毒，低氧低二氧化碳GGM阴性胸CT：右肺上叶尖段空洞性病变，洞内壁不规则，并可见分隔，右肺上叶前段胸膜下可见楔形变，细支气管壁增厚。左肺上叶尖后段病灶，边缘光滑，内可见空腔，考虑为扩张支气管内痰栓。诊断：考虑感染性病变：1毛霉？2结核？

王江涛:老年男性，类风湿激素使用史，糖尿病。血沉增高，PCＴ略高，发热。双肺多发病变，部分间质受累，右肺大空洞，壁不规则，洞内分隔样结构表现。综合考虑感染，结核可能性大，合并真菌不除外。

王秀仙:

右肺上叶空洞性病变，洞内可见粗大分隔，左肺上叶、右肺中叶及下叶可见多发片状结节状影，边缘清晰，内可见迂曲扩张支气管。考虑慢性感染性病变：1毛霉？2结核？

FeNo:毛霉比较凶吧……

水晶石头(许建林):晨读病例:患者老年男性，间断发热乏力咳嗽1月余，再发4天。有类风湿性关节炎病史，目前仍口服激素。检查提示血糖升高，代谢性酸中毒，低氧，贫血。胸部CT：右肺多发病变，见空洞、点片、结节等，后段空洞病变，洞内壁不规则，并可见分隔。综合考虑感染性病变：结核？真菌？鉴别类风湿相关肺间质改变。

欣:多发斑片状、斑点、条索影，边界模糊，气管主支气管尚通畅，不规则空洞，厚薄不均，有壁结节，首先考虑炎性病变，继发性肺结核及结核空洞可能性大。癌性空洞待排除。

飞鹰行动:老年人，咳嗽，发热一月，右肺上叶可见形态不规则空洞，内部可见不规则内容物，余可见斑片状，条索状阴影，患者有口服激素药病史，考虑结核伴曲美菌感染。

没意见:老年男性，亚急性病程，呼吸道感染症状，加重伴发热4天，类风关口服激素史，低钠低蛋白血症，血糖测不出？是低到没有还是高不可测？但糖化异常还是提示有DM病史，CT:右肺上叶尖后段空洞样改变，壁薄伴有结节分隔，似乎液平，双肺散在斑片影实变影，钙化影，考虑糖尿病基础上感染性病变，结核可能性大，不除外合并曲霉。

一米阳光:右肺上叶见较大空洞病变，洞内壁不光滑，右肺中下叶及左肺上叶尖后段见树芽，班片状密度不均影，临床慢性病程，发热，类风湿激素治疗，化验提示糖尿病，考虑感染，影像支持结核可能，没提示肝有无病变，暂时肺克除外，合并其它，不知影像是否有特异性改变，静听老师分析。

采莲:老年男性，有长期口服激素病史，咳嗽发热月余，右上肺巨大薄壁空洞，洞内张力不高，洞内有内容物，有分隔，洞壁薄厚不均，周围有斑片实变影，右下肺有斑片实变影。无明显树芽征，左肺少许斑片影。血糖测不出，估计有糖尿病史。考虑感染性疾病，奴卡，结核，毛霉等。

孔儿:

老年男性，糖尿病，右侧胸廓稍缩小，右肺上叶不规则空洞，内有分隔，周围多发片状影，左肺上叶部分支气管轻度扩张并管壁增厚，考虑炎症病变，结核？

淘时光:糖尿病史，肺内气道来源的病变，结核或毛霉？增强检查或许对诊断毛霉有帮助，病史1月余了，毛霉应该更凶险些，会有咳血，结核放前面，鉴别肺克。

REC

南边分析

1

南边:大家考虑啥？

我心飞翔:考虑结核

南边:

因为血糖高？

大雄:结核毛霉曲霉努卡

大雄:总之就是慢性炎症，再分析病原体

南边:病史：一月，体重减轻5公斤；有糖尿病、类风湿，长期服用激素。

南边:

病灶两大改变

1、右上叶大病灶

2、左肺、右下肺支气管扩张+周围致密影

大家认为是一类病变吗

这是单纯的空洞吗？

宇宙星空:

支持一类病变

感染一定有

蔡磊:和平常的结核空洞不太一样

了:支气管扩张？

期:左肺像支扩

南边:

南边:我怀疑是扩张的支气管

单一断面不敢说

宇宙星空:大空腔内的粗细不均的条索状影是扩张的支气管壁增厚？

走行、形态支持潘老师

三个石头(编辑程磊):那样的话这就是支气管壁了

南边:基础病变，支气管壁弥漫增厚，支气管扩张，支持霉菌感染

前提是需要看清楚

宇宙星空:支持气道侵袭性曲霉菌病

南边:

宇宙星空:确实支持支气管的病变，要是空洞的话破坏力这么厉害，那其内的条索状那就解释不通啦

小鱼:毛霉或者肺克？

三个石头(编辑程磊):腔内没有丝丝拉拉的条索

丁啸:

我觉得分隔是剩下的没有烂掉的肺

曲霉也没有易感因素。

初学者:我觉得结核

期:

毛霉壁要厚一些洞丝要细一些

初学者:

我觉得结核。

鉴别曲霉。毛霉主要空洞里面太过于干净，不咯血。最像的还是结核，鉴别曲霉，等结果

如果结果是ntm也可以。

丁啸:结核的上肺大空洞，感觉不多，反而ntm多一些

小鱼:这个粗大分隔有液平，周边树芽少，结核不太支持，毛霉》肺克》诺卡》结核

King:

冠状位看看如果真是南大老师说的支扩，曲霉和NTM是否要优先考虑了呢

病例结果

肺结核

吴婧分析

1

初学者:

初学者:

初学者:

这些是坏死收缩形成的。空洞里面往往很干净，这个乳头凸起往往很光滑。毛霉是丝丝缕缕

曲霉，也只有慢性曲霉才会这样，急性形成不了这种光滑，必须是时间久，坏死彻底，有明显纤维化的修复才会如此。

你看，我发一组图片给你看

初学者:这个毛霉，壁是毛毛的，不。。。空洞壁内部不光滑的，里面丝丝拉拉的

包括曲霉，急性期也是丝丝拉拉的，但是慢性期，坏死物排空才可能光滑赶紧，这个人没有咯血。。

我慢慢给你发我手上所有的毛霉，你看。是完全不一样的。

毛霉因为嗜好血管，容易咯血，周围一般都是毛的。内壁也不会太光滑，里面也不会太干净

初学者:

随着时间。。他会慢慢变，但是内部还是那种很纤细的条索。。一般不会有乳头状突起

初学者:早期是这样的。。空洞之前。。是沿着支气管的毛玻璃。。

初学者:

这种是典型的毛霉

初学者:多的我就不发了。霉菌的空洞是肯定不一样的。

我发一个结核的空洞吧，你对照一下

初学者:

吴老师的空洞对比图，你GET到了吗？

本例小结：

解析：

1.老年男性患者，间断发热、咳嗽、乏力月余。注意这病史不算长，症状相对轻，没有咯血。

2.双肺多发病灶，主要集中在右肺，斑片影、结节影，条索影，支扩等等，右肺病灶胸膜下居多，密度偏高不均，偶见钙化。

3.右肺巨大空洞影。值得注意的是：

1）空洞内坏死相对彻底（未见絮状物或丝状物等）。

2）空洞壁密实，内外壁都清楚，这是慢性病灶特征之一。

3）内壁不规则，多呈不规则山脊样突入，这些“脊”等同于空洞壁的密实。尽管洞腔内蜿蜒不规则，但并未形成洞壁的膨隆样结节影，换句话说，外壁看不出分叶！

这种空洞更多见于结核！

4）空洞病灶内显示液平。提示伴有细菌感染等。

5）肺门纵隔未见肿大淋巴结。

结束语：

1.肺结核的诊断是符合的，或者说是存在的。

2.应考虑伴细菌感染，尤其是G-杆菌感染。

患者病程相对短，出现高热，空洞内液平都提示这种可能，何况肺部其他一些边界不清的渗出病灶。

编辑：蔡笑燕

审核：徐晓